孫天福教授運用當歸芍藥散治療水腫的臨床經驗

馬丹丹 王琳琳 孫天福

【摘 要】 水腫的形成一般與多個臟腑相關，病因相對復雜，主要因體內水液代謝障礙，影響氣血水的運行，而當歸芍藥散具有活血利水之功，為血水并治常用方。 文章主要介紹了孫天福教授用當歸芍藥散治療水腫的臨床經驗。

【關鍵詞】 當歸芍藥散;水腫;臨床經驗

【中圖分類號】R249.2/.7 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）1-0070-03

水腫是體內水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫，其因全身氣化功能障礙， 涉及多個臟腑，主要與肺脾腎三臟相關，進而影響氣血水的運行，導致水腫[1]。當歸芍藥散出自于《金匱要略》，原方主要是針對妊娠腹中疼痛，或婦人腹中諸疾痛而設，臨證依據異病同治之則，可以用于治療水腫，其由白芍、當歸、川芎、茯苓、澤瀉、白術組成，具有活血利水之功，為血水并治的常用方[2]。孫天福教授是全國名老中醫袁海波教授學術經驗繼承人，為第二批全國優秀中醫臨床人才，潛心研究中醫經典著作，從醫三十余年，積累很多臨床經驗，現將其應用當歸芍藥散加減治療水腫臨床經驗總結如下。

1 水腫的證候特點

水腫的形成與肺脾腎三臟功能失調相關，如《景岳全書·腫脹》而言：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標在肺;水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！逼渑c肝臟關系也密切，《讀醫隨筆》云：“凡臟腑十二經之氣化，必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病，凡病之氣結、血凝、痰飲、跗腫……皆肝氣之不得疏暢所致也，或肝虛而力不能疏，或肝郁而力不得疏，日久遂氣停血滯，水邪泛濫?！盵3]。孫天福教授結合自己多年臨床經驗認為本病多因情志不暢、年老體虛、臟器功能失調等影響，致使肺失通調、肝失疏泄、脾失健運、腎失開闔，氣血水運行失調，最終導致瘀水互結、泛于肌膚。

肺主一身之氣，其宣發肅降、通調水道的功能對體內水液運行、輸布、排泄起調節作用。氣行則水行，若肺失宣降，導致水液代謝障礙，而致水腫。肝主疏泄，調暢情志，若情志不暢、肝失疏泄，氣機阻滯，血流不暢，亦可使水濕泛于肌膚，正如《金匱要略·水氣病脈證并治》中提到“血不利則為水”，血從水化泛溢膚表，發為水腫。脾居中焦，主運化水濕，為氣血生化之源，同時也是全身氣機升降、水液代謝的樞紐?！端貑枴そ浢}別論》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！逼⒅鬟\化，布散水精，喜燥惡濕，升清降濁，若脾失健運，水濕內停，濕反困脾，水腫乃成。腎為先天之本， 主行水， 腎陽的氣化功能對全身水液代謝有重要作用?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者，胃之關也。關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為肘腫?！蹦I陽不足， 不能化氣行水， 同時膀胱氣化失常，水液內停， 形成水腫。由此可見，水液代謝與多臟密切，肺失宣降，肝失疏泄，氣機不暢，氣滯血瘀，脾失健運，水濕困脾，濕邪傷陽，進一步致脾腎陽虛，寒凝血瘀，瘀水互結發為水腫。病程日久，氣滯血瘀水停則貫穿整個疾病，導致疾病纏綿難愈，變化多端。

2 當歸芍藥散的方藥特點

當歸芍藥散首見于《金匱要略》，由當歸、川芎、芍藥為血分藥，澤瀉、茯苓、白術為氣分藥組成，具有補血活血疏肝，健脾化濕利水之效，為血水同治之方，此方雖有6味藥物組成，但祛邪扶正，氣血皆治，凡屬氣血水運行失常病候皆可使用[4]。孫天福教授結合水腫的證候特點及當歸芍藥散組方特點，用此方來辨治此病。白芍味酸苦而性微寒，入肝、脾二經，《神農本草經》曰：“主治邪氣腹痛，除血痹，……止痛，利小便，益氣?！奔壬瞄L養血柔肝疏肝，緩急止痛，又能活血利水，一藥多用。當歸辛甘而溫，主入肝經，《日華子本草》記載：“主治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養新血及主癥癖?！逼渚哂叙B血活血，為血中之潤藥。川芎辛溫，善走血海而活血行氣，配合白芍、當歸，以治療瘀阻血絡，同時可以補肝體而助肝用，肝疏泄功能健全，使氣血調達，瘀血水濕得以祛除。白術、茯苓益氣健脾，白術苦溫燥濕，使濕從內化，茯苓甘淡滲濕，使濕從下走。其一燥一滲，運利結合，健脾而去水。澤瀉甘淡性寒，入腎與膀胱經，利水滲濕，通濁氣而和脾，合茯苓則滲利之功尤為顯著，且可補土制水，故具腫消不易反復之效。全方以當歸、白芍、川芎柔肝活血利水，白術、茯苓、澤瀉健脾滲濕利水，諸藥合用，攻補兼施，共奏疏肝健脾，活血利水之效。孫天福教授常根據其癥狀要點調整用藥，如氣虛之象明顯，加黃芪、防己（防己黃芪湯）;寒象明顯，加桂枝（苓桂術甘湯），甚者加附子（真武湯）;熱象明顯，加黃芩（黃芩湯）;氣滯明顯，加柴胡、枳殼（四逆散）;瘀血水結成有形之腫塊，加桂枝、豬苓（五苓散）;水濕較重，加薏苡仁、冬瓜皮、車前子以加強利濕之效;瘀血較重，加重澤蘭、益母草活血利水;腰痛重者，加杜仲、牛膝補益肝腎;眠差者，加酸棗仁、柏子仁養肝助眠;便秘者可加重當歸用量以潤腸通便，同時并加大黃通腑瀉濁，推陳出新。

3 病案舉例

3.1 病案1 患者王某，女，50歲，教師，2018年4月14日初診。1年前無明顯誘因自覺顏面、肢體腫脹，情緒激動或大量活動后加重，于當地醫院檢查結果均未見明顯異常，經治療效果欠佳，遂來我處就診?，F癥見： 顏面、肢體腫脹，情緒激動或大量活動后明顯，伴頭暈，煩躁，乏力，納一般，眠差，多夢，面色晦黯，痛經，經量偏少，色暗，有血塊，二便調。舌尖偏紅，舌質淡暗，苔薄黃，脈弦細。辨證為肝郁脾虛，兼血瘀證。處方： 當歸20g，赤芍50g，川芎15g，茯苓20g，澤瀉30g，炒白術15g，酸棗仁30g，柏子仁20g，益母草15g，澤蘭20g，香附10，梔子15g，淡豆豉20g，炙甘草6g，7劑，水煎服。

2018年4月21日二診：自覺腫脹減輕，煩躁感減輕，心情相對舒暢，睡眠好轉，原方基礎上加用菟絲子15g，女貞子15g，繼服7劑后，水腫明顯好轉，精神好轉，睡眠改善，而后又自服 14劑，以鞏固療效。

按語：本病考慮為特發性水腫，是一種功能性水腫，多發生于青中年女性，與情緒、睡眠、月經、天氣及勞累相關，一般考慮為內分泌功能失調所致。屬于中醫學“水腫”的范疇，其多與肺脾腎等臟腑相關，多考慮為女性，與肝經有著密切相關。水得陽則化為氣，氣得陰則化為水，水不運行，液體潴留于體內為之腫，故水的潴留賴于氣，氣行則水行，氣滯則水停，氣的運行與肺脾腎三臟相關，肺主一身之氣，脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，腎之精氣化身為先天元氣，這些臟腑功能的運行，與肝的疏泄息息相關。肝氣疏泄得當，則氣機通暢，水道通利，反之則氣機郁結，水液淤滯而發為水腫。本患者為中年女性，女子以肝為本，年四十，營血虧虛，難以養肝，肝失疏泄，肝氣郁結，郁而化熱，出現煩躁，氣滯血瘀，瘀阻脈絡，導致痛經;肝郁乘脾，脾失健運，水濕內停，脾不升清，痰蒙神竅，頭昏沉，濕瘀化火，痰火擾神，眠差，夢多。所以當從肝脾腎而論治，結合病機，方選當歸芍藥散加減。方中當歸、赤芍、川芎調血柔肝，白術、茯苓、澤瀉補脾滲濕，使養血柔肝不礙脾胃，淡滲利濕不傷陰血。加以酸棗仁、柏子仁養肝血，助睡眠，益母草、澤蘭增強活血利水之效，香附以疏肝理氣調中，梔子、淡豆豉以清熱除煩，宣發郁熱，炙甘草調和諸藥?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗匪裕骸芭印咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭.”腎陰陽失衡，氣血失調。腎主氣化，開闔不利，水液內停，加重水腫，后期加用菟絲子、女貞子以補腎陰陽，腎氣的開闔協調，減輕水腫，鞏固治療。

3.2 病案2 患者陳某，女，58歲，工人，2018年12月13日初診。兩年來經常面部及四肢浮腫，時輕時重。近期因事務繁忙浮腫加重，自感面部及四肢憋脹，雙下肢呈凹陷性水腫，疲倦乏力，腰酸、脹痛，尿量明顯減少，食欲下降，睡眠一般，大便偏稀，已停經。舌質淡胖有齒痕，苔白膩，脈象沉澀。輔助檢查：血、尿、大便常規，肝功能、腎功能、電解質，心臟、腎臟彩超均未見異常。辨證屬脾腎兩虧，水濕內停。處方：當歸10g，白芍30g，川芎10g， 炒白術20g，茯苓30g，澤瀉20g，黃芪20g，牛膝15g，杜仲20g，冬瓜皮20g，車前子30g，薏苡仁20g，雞內金10g。7劑，水煎服。

2018年12月20日二診：浮腫明顯消減，尿量增加，仍感四肢憋脹，舌脈同前，原方加川楝子6g，以增強行氣活血藥力。7劑，水煎服。2018年12月27日三診：病情繼續好轉，上方改川楝子改為佛手15g，再服14劑，以鞏固療效。

按語：《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！贝思慈梭w身體生理功能處于由盛轉衰的階段?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗匪裕骸芭印咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！闭f明腎陰陽失衡，氣血失調。腎主氣化，腎陽不足，不能溫煦經脈，腰部酸困，且開闔不利，水液內停，水停又可引起脈絡瘀阻，進一步加重腰痛，血不利則為水，水液溢于肌膚而現顏面及四肢浮腫，水濕困脾，脾失健運，氣血乏源，神疲乏力，食欲下降，肝血不足，失于疏泄，肝郁乘脾，加重脾虛，水腫加重，濕性趨下，故見雙下肢浮腫明顯，舌質暗，苔白膩，脈沉澀，所以當從脾腎肝入手，黃芪、白術益氣健脾以助運化水濕，牛膝、杜仲以補肝腎，茯苓、豬苓、澤瀉滲濕利水，冬瓜皮、車前子、薏苡仁加重利水之效，當歸、白芍、川芎活血柔肝，雞內金健脾消食，全方補瀉兼施，使脾腎得健，肝得疏泄，水濕得運而獲顯效。

4 小結

水腫是由于臟腑功能失調，氣血水運行失常引起，當歸芍藥散則是血水同治之方。孫天福教授臨證中強調，組方要精當， 用藥要靈活，若血滯者，三味血分藥量宜大;濕盛浮腫者，三味水分藥應重用，以達藥專力宏之效。

參考文獻

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：329-332.

[2]溫蕊瑜.當歸芍藥散在內科雜病中的治療運用[J].河南中醫，2013， 33（1）：22-24.

[3]孫鑫銘，張法榮.張法榮治療特發性水腫經驗[J].山東中醫雜志，2019， 38（2）：59-61.

[4] 陸淵雷.金匱要略今釋[M].北京：人民衛生出版社，1955： 425-427.

（收稿日期：2019-10-13 編輯：陶希睿）