抗苗勒管激素在不同年齡段女性生育功能預測中的運用價值探討

蘭云竹 毛熙光

1.西南醫科大學附屬醫院生殖中心，四川瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院婦產科，四川瀘州 646000

隨著二胎政策的推廣使不少懷有“二孩”夢想的生育期女性重燃希望，傳統的基礎內分泌測定如血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estrodiol2，E2）、抑制素B（InhB）或者竇卵泡數（Antral follicle，AFC）雖然能夠滿足對生育期女性卵巢功能初步評估，由于下丘腦-垂體-卵巢 軸（hypothalamic pituitary ovaria naxis，HPO）調控及各激素之間的反饋影響，仍然不能準確、快速的反應卵巢儲備功能情況[1]，和提供更為全面的臨床治療方案指導。所以探索一種能方便、快捷，受下丘腦-垂體-卵巢軸影響小，評估卵巢功能的方法不僅有助于輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）個體化方案的選擇和制定，同時也可以對臨床結局提供預測依據?？姑缋展芗に兀╝nti-müllerian hormone，AMH）是人體分泌的重要性腺激素，屬于轉化生長因子β（transforming growth factors β，TGF-β）超家族，主要表達于竇前卵泡（preantral follicle）及直徑＜4mm的小竇狀卵泡，通過自分泌和旁分泌途徑，調節卵泡發生發展[2-3]，隨著卵泡直徑增大AMH值逐漸減小[4]，直至閉鎖卵泡不表達。本實驗主要收集我院生育期女性資料，探討AMH在月經規律生育期女性各個年齡段生育功能評估價值。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2018年9月在西南醫科大學附屬醫院不孕不育中心就診的生育期女性。納入標準：月經規律（月經經期3～7d；月經周期25～32d，自測體溫或B超檢測有排卵）。排除標準：（1）內分泌疾病。多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）、甲狀腺功能亢進或減退、糖尿病、自身免疫系統疾病、急慢性腎病、乳腺疾病等；（2）手術史。惡性腫瘤手術史或直接放/化療、器官移植史、卵巢手術史、宮外孕/分粘手術史、盆腹腔探查手術史等；（3）影像學排除卵巢結構異常；（4）排除標本量少、肝腎凝血功能不全病史。通過排除標準及納入標準，最終有2986例患者納入研究。Piltonen等[5]認為從25歲開始，每隔5年，為女性生殖激素變化的“分界點”，所以本實驗將其分為 A組（≤25歲）634例、B組（26≤X＜30歲）835例、C組（30≤X＜35歲）615例、D組（35≤X＜40歲） 470例、E組（≥40歲）432例，所有研究均獲得患者知情同意，各組之間無統計學差異。

1.2 方法

1.2.1 收集標本 于上午7～10點抽取空腹肘靜脈血5mL，室溫放置后，利用離心機離心，選取離心力為1200g，離心時間均為10min（1200×g離心10min），由本院AMH值專業檢測人員進行檢測，采用ELASA進行檢測血清AMH值。

1.2.2 檢測原理及方法 血清AMH檢測采用ELISA方法，試劑盒購自廣州市康潤生物科技有限公司，產品編號為KR-AMH-001，屬于三步雙抗體夾心法酶聯免疫定量檢測。理論上，生物素-抗體與固相抗體-抗原復合物結合之后，再與鏈霉親和素-辣根過氧化物酶結合物結合。這樣的抗體-抗原-抗體生物素復合物-SHRP結合在微孔上，通過酶-底物顯色反應。酶和底物反應程度由主波長為450nm，參考波長為620/630nm的雙波長來測定，測得的吸光度（A值）反應了樣品與校準品中的抗苗勒氏管激素（AMH）的濃度，且成正相關，通過建立A值與濃度二者對數標準曲線，根據標準曲線方程計算待測樣本的AMH濃度。最低檢測量不高于0.06ng/mL，三個批號試劑盒之間檢測濃度的變異參數CV≤15%（n=10）。采用北京普朗新技術有限公司DNM-9602酶標儀檢測。實驗步驟均嚴格按試劑盒及儀器說明書操作。

1.3 統計學方法

研究數據利用Excel錄入存檔，選用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布數據的以（±s）描述，偏態分布的AMH值由第5、10、90、95百分位數、中位數進行表示。多組間比較采用方差分析，雙變量相關性分析使用Spearman相關性檢驗，組間兩兩比較以P＜0.05為差異有統計學意義。選擇最優回歸模型分析平滑擬合曲線作圖。

2 結果

2.1 年齡與AMH值的基本信息和相關性分析

納入研究共2986例患者，其中A組（634例）、B組（835例）、C組（615例）、D組（470例）、E組（432例），年齡17～51歲，平均（31.2±8.2）歲?？梢詮谋?得出，A組（≤25歲）、B組（26≤X＜30歲）、C組（30≤X＜35歲）、D組（35≤X＜40歲）、E組（≥40歲）中位數比較，A組＞B組＞C組＞D組＞E組。經正態性檢驗，兩者均不符合正態分布，故選用Spearman相關，r=-0.562，P＜0.0001。相關性檢驗結果提示，年齡與AMH值之間存在負相關關系，可認為隨著年齡越大，AMH值會越小。見表1，圖1。

2.2 各年齡段與AMH值之間的統計學差異

表1 各個年齡段分組的AMH值變化

圖1 各個年齡段分組的AMH值變化散點圖（縱軸：抗苗勒管激素AMH；橫軸：年齡）

表2 各年齡組間AMH值的差異比較

2.3 AMH與年齡相關的回歸模型分析

以AMH值為因變量，年齡為自變量分別進行線性、對數曲線、倒數、二次曲線、三次曲線、復合曲線、增長曲線、指數曲線、逆函數、冪函數、邏輯函數等曲線擬合，最終判斷增長曲線為最優擬合曲線。由表3擬合結果寫出增長曲線擬合方程，其中Y代表AMH值，X代表年齡，R2為確認系數，也就是模型擬合的相關指數擬合度；B代表線性回歸中的B系數，見表3及圖2。

表3 增長曲線擬合結果

由表3擬合結果寫出增長曲線擬合方程Y=e5.131-0.133X，其中Y代表“結果”，X代表年齡。

圖2 AMH值與年齡的散點圖及AMH隨年齡變化的平滑擬合曲線

3 討論

3.1 抗苗勒管激素與傳統檢測方法的比較

女性生殖功能是隨著青春期、生育期、圍絕經期和絕經期逐漸變化的，所以卵巢功能儲備的檢測，對于臨床醫生指導患者選擇治療方案和評估臨床預后極其重要。（1）傳統的卵巢功能評估方法包括經期基礎內分泌的測定（FSH、LH、E2）、抑制素B（inhibin，InhB）、竇卵泡（AFC）[1]。由于機體內環境相互作用，FSH、InhB和AFC可能對于無變化的排卵期婦女，無法預知她們的卵巢儲備功能。Meczekalski等[6]認為即使對于這類女性，AMH雖然有所波動，但是仍然可以提示卵巢功能變化，較傳統方法更為早期、準確[7-8]。（2）AMH由竇前卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細胞分泌，抑制始基卵泡的的募集，調節卵泡的生長發育[3，9]，且不受下丘腦-垂體-卵巢軸的調控，反映的是連續生長竇卵泡數量，在經期任意一天抽血都可檢測。La Marca等[10]認為AMH其活性不僅存在于進入周期的卵泡中，同時也存在于其他未進入周期卵泡中，可以預測卵巢反應性，且不受FSH影響。為卵巢功能測定提供了客觀依據，也為AMH評估卵巢功能提供預測性內分泌學指標。（3）AMH較傳統檢測有較強的穩定性，任妞等[11]分別檢測卵泡期及黃體期AMH水平變化，實驗結果提示無顯著差異，說明AMH重復性好，穩定性強，經期各時段波動不大，具有更強的臨床運用價值。（4）AMH還可以預測受孕結局，陳華干等[12]對比隨訪自然妊娠女性與非妊娠女性的AMH變化，結果發現妊娠婦女AMH明顯高于非妊娠婦女（P＜0.05），可能這與卵巢儲備功能好、卵細胞質量好有關。

3.2 抗苗勒管激素與年齡之間的關系

目前，國內在對于年齡研究中發現，女性在月經初潮建立到20歲生育能力趨于靜止狀態，30歲后開始下降，50歲后卵巢重量和體積均會明顯下降，卵巢功能呈指數衰減[13]。Tremellen等[14]研究認為37歲時AMH值可降至1.43μg/L。張秀萍[15]研究發現年齡＞30歲時AMH開始下降，尤其當≥35歲后，AMH水平呈直線下降，與AFC及獲卵率呈正相關。本研究中，我們將參與研究的女性分為A組（≤25歲）、B組（26≤X＜30歲）、C組（30≤X＜35歲）、D組（35≤X＜40歲）、E組（≥40歲），相關性分析中可以得出AMH與年齡呈負相關關系，年齡越大，AMH值越低，與Faddy[16]、劉海玲[17]研究結論一致。組間兩兩進行統計學比較，組間差異有統計學意義（P＜0.05），AMH值隨年齡增加逐漸減小。最后對年齡和AMH值進行回歸模型分析，最終判斷增長曲線為最優擬合曲線，可以更好的反映AMH值與年齡之間的變化過程。關于AMH值與女性年齡之間的關系和預測卵巢功能的臨床運用價值，目前國內外研究較少，本研究的優點在于有統一的標準測量范圍，專業的技術人員操作，樣本量大，很大程度上避免了選擇和信息偏倚。

3.3 抗苗勒管激素在評估卵巢功能中的運用價值

國內外學者在探討AMH在ART中臨床運用價值時發現，AMH對試管嬰兒（in vitro fertilization，IVF）成功率、多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）、卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）等方面都有至關重要的作用。（1）2010年美國疾病預防控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）在對147 260個IVF周期中發現女性年齡在＞35歲以后IVF成功率直線下降[18]。2013年Broer等[19]在對接受ART治療中的女性患者年齡及妊娠率進行META分析，結果顯示每增加1歲，其IVF成功率降低6%。同時，AMH及年齡也是預測IVF成功率的重要獨立指標。Revell等[20]對AMH 0.5ng/mL的361名女性448個IVF治療周期回顧性分析，隨著年齡增加，成熟卵母細胞數會逐漸減少，且兩組之間有顯著性差異。（2）王海燕等[21]在檢測不同年齡段接受體外受精-胚胎移植的不孕患者的血清抗苗勒管激素水平（AMH）中認為， AMH水平雖與妊娠率呈正相關，但是需要結合年齡綜合考慮對試管嬰兒臨床結局進行預測。Weenen等[22]發現預測OHSS高危風險的血清AMH值也是正常反應患者的數倍。有趣的是，在研究克羅米芬（clomifene citrate，CC）促排試驗時，Cui等[23]發現AMH相對較高的PCOS女性可能需要更大劑量的CC啟動劑量才能獲得相等的妊娠成功率，這可能與AMH抑制始基卵泡生長有關。而本研究不足的是缺少傳統方法和年齡之間關系的比較，以及對IVF臨床妊娠結局的追蹤和分析，仍舊需要大量樣本進行前瞻性研究和結局追蹤，這將是本實驗下一個研究的方向?？姑缋展芗に兀ˋMH）與年齡呈負相關，并且隨著年齡增加可以預測卵巢功能也隨之減退，對ART技術選擇和臨床備孕指導都具有非常重要的運用價值。