595 nm脈沖染料激光和CO2激光治療兒童蜘蛛痣臨床研究

王思 劉春景 邢小光

蜘蛛痣(spider angioma)是一種特發性毛細血管擴張類疾病，好發于面部、頸部、前胸部、肩及上肢等部位，尤其影響患者的外貌。其發病主要為皮膚小動脈分支末段擴張所形成，在兒童、女性中較為常見。既往治療方法主要包括硬化劑注射、冷凍、微波、電療等，雖有一定的治療效果，但有較嚴重的不良反應[1]。近年來隨著皮膚美容意識的增強，越來越多患兒及家屬到皮膚科就診，以期改善患兒容貌。因此，本文選取我科收治的蜘蛛痣患兒200例，探討595 nm脈沖染料激光和CO2激光的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年10月至2019年3月經皮膚科門診確診的蜘蛛痣患兒200例，其中男73例，女127例；年齡2～14歲，平均年齡(6.4±3.7)歲；病程1～7年。病變部位均為面部，其中皮損部位共405處，具有單個皮損患兒有65例，2個及2個以上皮損有135例。皮損具體表現為中心痣體稍突起，周圍有呈輻射狀分布的毛細血管分支，色鮮紅，直徑0.5～2.0 mm，壓迫蜘蛛痣中心點時，整個皮損部擴張的血管消失?；純弘S機使用595 nm脈沖染料激光和CO2激光進行治療，2組患兒的性別比、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 (1)由皮膚科2名臨床醫師確診的蜘蛛痣患兒；(2)無瘢痕體質，非過敏體質，皮損部位無炎性感染者；(3)無心血管及血液系統疾病者；(4)治療前常規檢查血常規、凝血系列、肝功能及心電圖無異常者；(5) 1年內未接受過其他藥物或相關手術治療者；(6)非孕婦和(或)患有精神疾病的患者；(7)未滿18歲患兒由監護人簽署激光治療知情同意書，并在場陪同。

1.3 儀器 (1)595 nm脈沖染料激光組(595 nm組)采用Vbeam脈沖染料激光儀(由美國Candela公司生產)，波長595 nm；能量密度5.0～20 J/cm2；脈寬0.45～40 ms；光斑大小分別為5 mm×10 mm、7 mm×10 mm、10 mm×10 mm，頻率1.5 Hz。DCD(dynamic colling device)動態冷卻裝置，發射時間20～100 ms，間隔10～100 ms。(2)CO2組選用CO2激光治療儀(中科院生產JZ-30型)，波長10.6 μm，設置輸出功率15～30 W，脈沖式輸出，光斑直徑為0.1～0.4 cm，光束焦距100 mm。

1.4 治療方法

1.4.1 595 nm脈沖染料激光治療：治療前患兒家屬閱讀并簽署激光治療同意書。用75%乙醇對皮損部位消毒，治療眶周部位的皮損時應當注意使用多層紗布進行覆蓋，保護眼睛。根據患者年齡、蜘蛛痣的顏色、面積以及激光作用到皮損上的反應來調節合適的治療參數。治療時，醫師需要佩戴濾光鏡，激光手柄頭要垂直對準患處，使光斑作用于蜘蛛痣表面中心點，光斑重疊部分盡量不超過10%，最終以照射皮損表面在瞬間呈紫癜樣改變，且在數秒后變淺，確立為最佳的治療參數。激光后立即冰袋冷敷20 min，可外用復方多粘菌素B軟膏進行覆蓋，2次/d，以避免發生水皰、紅腫、色素沉著等異常情況。治療后還應注意保持局部干燥，1周內防曬、避水、避免搔抓，防止患處感染。如需2次以上治療，應間隔4周。

1.4.2 CO2激光治療：CO2治療前患兒家屬閱讀并簽署激光治療同意書。術前用5%復方利多卡因霜(北京清華紫光制藥)行皮損表面麻醉2 h。清潔皮損處，使用75%乙醇消毒，治療眶周皮損時覆蓋多層紗布，保護眼睛，調試激光儀，醫護人員佩戴護目鏡。治療時患者取平臥位，光束應垂直蜘蛛痣中心點進行照射，直至皮損部位完全氣化，周圍毛細血管消失或顏色減退，拭去炭化組織。若出現出血點，再次進行照射至不出血為佳。治療結束后隔消毒紗布冷敷20 min，保持皮損部位干燥，使創面自然脫痂，1周內防曬、避水、避免搔抓及運動，防止患處感染。間隔4周復診，根據病情恢復程度確定是否需要第2次或第3次治療。

1.5 觀察指標 觀察患兒的治療次數、治療一次及多次后的療效、治療過程中的不良反應及全部治療結束后隨訪并發癥發生情況。

1.6 療效評定標準[2]根據治療前后蜘蛛痣中心點血管及周圍毛細血管消退情況，觀察術前術后的照片，進行療效評價：(1)痊愈為皮損完全消退或消退>90%；(2)顯效為皮損大面積消退61%～90%，顏色明顯變淡；(3)有效為消退31%～60%，顏色變淡；(4)無效為消退≤30%或顏色無明顯變化。治愈率=痊愈皮損數/總皮損數×100%。有效率=(痊愈+顯效)/總皮損數×100%。

2 結果

2.1 2組患兒治療次數比較 595 nm組皮損共211處，平均治療次數為(1.20±0.67)次；CO2組患兒皮損共194處，平均治療次數為(1.95±0.71)次。2組間治療次數比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 治療一次后療效比較 595 nm組患兒經過1次治療后痊愈率為88.15%，總有效率為94.31%；CO2組患兒，經過1次治療后痊愈率為82.47%，總有效率為91.75%。2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患兒治療2～3次后療效比較 經過2～3次治療后，595 nm組患兒痊愈率為95.73%，總有效率為98.10%；CO2組的痊愈率為96.90%，總有效率為98.45%，2組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組患兒治療次數比較 例(%)

注：與595 nm組比較，*P<0.05

表2 2組患兒治療1次后療效比較 例(%)

注：與595 nm組比較，*P<0.05

表3 2組患兒治療2～3次后療效比較 例(%)

2.4 不良反應 常見不良反應為治療中的局部疼痛，并有可能出現水泡、紫癜、色素減退、色素沉著和瘢痕形成。 本組中大部分患兒在治療結束后 1～2 h疼痛感已緩解，水泡、紫癜、色素減退、色素沉著和瘢痕形成也于 3～7 d 消退。200例患兒在激光治療全部結束后。595 nm組不良反應發生率為9.0%、CO2組為13.0%；2組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 2組并發癥發生情況比較 200例患兒隨訪8周，部分出現色素減退、水泡及瘢痕的患兒，其皮損均逐漸消退，無永久不良反應。隨訪半年后未見復發。

3 討論

蜘蛛痣是一種皮膚血管增生性疾病，發生在兒童身體上的蜘蛛痣在皮膚科門診較為常見，具體表現為初期為鮮紅色，隨著年齡增長痣體顏色逐漸加深，中央隆起、直徑≤2 mm的丘疹樣中心動脈，和周圍若干擴張的毛細血管，外觀似蜘蛛狀。臨床診治中發現，若蜘蛛痣中心部受到壓力引起血流阻斷，周圍毛細血管則因缺血而消失。蜘蛛痣，常見于健康兒童、肝病患者及1/2以上的妊娠女性，多數研究學者認為其發生發展與雌激素代謝增長相關[3]。目前發病率在10%～15%[4]，痣體本身不影響健康，但皮損部位多分布于上腔靜脈分布的區域內，如顏、面、頸等暴露部位，不會自行消退，影響患兒外觀形象。蜘蛛痣的傳統治療一般包括冷凍、高頻電灼、微波治療、局部手術切除等，而這些治療方法過程較痛苦，術后需要一定恢復時間，效果不佳，不良反應多，令家屬及患兒難以接受。

隨著激光技術的誕生，YAG激光、CO2激光、575 nm、585 nm以及595 nm脈沖染料激光都是治療皮膚血管性疾病中常用的激光[5]。隨著近些年來皮膚科臨床的不斷實踐，第二代脈沖染料激光儀，如585 nm、595 nm脈沖染料激光具有可調節脈寬、波長、能量密度等作用，使得脈寬可以作用于不同管徑的血管，并配備動態冷卻系統，使激光治療蜘蛛痣的效果得到進一步的提高。Vbeam 595 nm脈沖染料激光儀適用于皮膚薄嫩的嬰幼兒患者，它能夠避免其他激光產生的紫癜現象，配合動態冷卻裝置，緩解患兒疼痛感覺，將熱損傷降至最小，減少了表皮內色素對激光的吸收，從而減輕皮損部位的不良反應，達到破壞靶血管的目的[6]。

人體皮膚組織中含有大量的水，波長為10 600 nm的CO2激光是一種氣體激光[7]，對水的吸收能力很強，不會深度穿透人體組織，而且激光發射能量可以全部集中在<0.5 mm的光斑上，因此在治療時不易損傷附近的正常組織，技術針對性好，準確率頗高，臨床應用廣泛。該激光儀器的作用機制是皮損部位接受激光能量時，可穿透表皮的角質層到達真皮層，從而使小動脈發生汽化、碳化，封閉毛細血管[8]，皮膚基底部還會形成加熱帶與凝固帶，刺激膠原的再生表皮剝脫，逐層祛除突起的蜘蛛痣中心點，重構表面皮膚。因此治療中我們體會到應注意CO2激光照射深度、范圍及患處與激光探頭的距離，密切觀察氣化過程，既不過深治療引起瘢痕等不良反應，又不過淺治療導致效果欠佳，以最終達到令患兒及家屬滿意的臨床療效。

經過一次治療后，595 nm組和CO2組患兒的有效率分別為94.31%、91.75%；經過2～3次治療后，兩組的有效率分別提高到98.10%和98.45%。因此可以得出兩者激光治療蜘蛛痣均有顯著效果，這與國內報道[9,10]基本一致。筆者還發現，595 nm脈沖染料激光為無創性治療，治療時間短，患兒痛苦小，且術后護理簡便，不良反應更低，容易被家屬接受。不過該激光也有自身的局限性，由于激光深度較淺，對>1 mm的小動脈封閉效果較差，中心點小動脈較粗或較突出的皮損部位，需要經過2～3次的治療，甚至更多次才能痊愈。因此595 nm脈沖染料激光更適用于皮損中心點突出不明顯、周圍毛細血管較細、表淺的患兒。此外該激光儀器及配件較為昂貴，部分三甲醫院皮膚科擁有此項設備，故臨床應用受到當地醫療水平及患者經濟條件的影響。而CO2激光治療儀的優勢是具有良好的方向性，接觸組織時所發生的是直線傳播的平行光束，對周圍正常的皮膚組織損傷小，儀器所發射激光的能量幾乎全部集中于很小(<0.5 mm)的光斑內，能做到瞬間將蜘蛛痣的小動脈汽化，治療針對性強，準確率高，特別是對蜘蛛痣皮損中心丘疹樣突出明顯的患者效果較好。但CO2激光的凝血作用較差，屬于創傷性治療[11]。若治療時有出血現象的發生，可能無法有效處理創面。此外，CO2激光治療費用相對低廉，儀器價格適中，可用于多種常見皮膚病和贅生物的治療，易于在基層醫院推廣應用。在治療兒童蜘蛛痣時，只要在在術中恰當掌握激光的輸出能量，注意激光照射的面積、范圍和深度以及皮損與探頭間的距離，隨時觀察燒灼情況，汽化治療程度要適度，過淺的治療會影響療效，過深的治療則易導致瘢痕組織形成，這樣就可以避免或減少色素沉著、瘢痕等不良反應的產生，減輕患兒在治療中的痛苦[12]。雖然不良反應比595 nm 激光組稍高，但是隨診后發現這些瘢痕、色素減退等現象均為一過性反應，可自行消退、脫落，無永久性不良反應。本研究也有一定的局限性，納入觀察的患兒年齡差距較大，沒有對比觀察同一種激光在治療不同的性別、年齡患兒的療效是否具有差異性，且對于面積不同大小的蜘蛛痣，單次治療和多次治療是否具有差異性也沒有進行深入的探討，因此，臨床治療仍需繼續積累經驗，以期獲得更精準的臨床試驗數據，為今后形成不同激光治療兒童蜘蛛的診療共識提供合理的依據。

綜上所述，兩種激光治療兒童蜘蛛痣的療效值得肯定，且各有優勢與缺點，單次或多次治愈率無明顯差別，不良反應也在可控范圍內，可結合當地醫院門診實際情況，根據患兒具體皮損特點、皮損部位、主觀意愿、病情需要或家庭的經濟承受能力綜合考慮，在充分溝通后選擇最佳的治療方案。