劍突下入路胸腔鏡切除術與傳統開胸胸腺切除術對重癥肌無力患者血氣及相關指標的影響

陳何偉 楊艷超 潘曉偉 潘祖林 陳藝勻

我院開展不同入路胸腺切除手術多年，積累了大量的病歷資料。本研究主要通過對比劍突下入路胸腔鏡與傳統開胸胸腺切除術重癥肌無力(MG)患者的麻醉資料，分析兩種不同入路胸腺切除術對圍術期MG患者血氣及相關指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析石家莊市第一醫院2015年1月至2018年12月行全胸腺切除術MG患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級。60例患者中，經劍突下入路行胸腔鏡胸腺切除術30例(J組)，其中男10例，女20例；年齡19～65歲，平均(39.7±17.1)歲；體重(64.1±11.50)kg，體重指數(BMI)17.0～24.0 kg/m2；身高(161.2±15.2)cm。臨床分型(Osserman)：眼肌型1例，ⅡA型4例，ⅡB型18例，Ⅲ型3例，Ⅳ型4例。傳統開胸胸腺切除術30例(K組)，其中男10例，女20例；年齡19～53歲，平均(37.0±17.0)歲；體重(63.5±12.43)kg，BMI 17.1～23.9 kg/m2；身高(162.0±15.0)cm。臨床分型(Osserman)：眼肌型2例，ⅡA型2例，ⅡB型19例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例。2組患者性別比、年齡、體重、ASA分級、病理分型等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除MG伴有胸腺瘤>5 cm者。見表1。

表1 患者一般情況比較 n=30

1.2 麻醉誘導與維持 患者入室后建立靜脈通道，術中常規監測動脈血壓(BP)、體溫(T)、心電圖(ECG)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)。麻醉誘導，咪達唑侖0.08 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg?；颊卟捎每梢暫礴R插入7.5號單腔加強氣管導管，機控呼吸，調整呼吸參數，使PETCO2維持在35～45 mm Hg。全麻氣管插管后，設定吸呼比(I∶E)1∶2，吸入氧濃度(FiO2)100%，氧流量為2 L/min?；颊呔杏益i骨下靜脈穿刺置管，用于輸液和CVP監測。常規橈動脈穿刺置管，用于術中監測動脈血壓和血氣分析。術中麻醉維持采用全憑靜脈全麻，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1持續泵注，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,恒速泵注，根據手術需要調節丙泊酚、瑞芬太尼用量，維持麻醉深度。手術結束后，患者均保留氣管插管，呼吸囊手控呼吸，送患者回病房，上呼吸機維持呼吸，患者清醒、肌力、吞咽完全恢復后拔管。

1.3 觀察指標 本研究觀察指標分為3個時點，分別于全麻插管后、通氣5 min(T1)、通氣30 min(T2)、通氣60 min(T3)、關胸后即刻(T4)抽取動脈血進行血氣分析，計算肺內分流率(Qs/Qt)，同時監測記錄氣道峰壓(Pmax)并根據公式計算肺動態順應性(Cdyn)。注：Qs/Qt= (PA-aDO2×0.0331)/[PA-aDO2×0.0331+(CaO2-CvO2)]。CaO2為動脈血氧含量；CvO2為混合靜脈血氧含量；Cdyn =VT/(Pmax-PEEP)。

2 結果

2.1 2組各時點動脈血氣值變化 T1、T4時點J組與K組比較，pH值、PaO2、PCO2、BE值差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3時點，J組與K組比較，pH值、PaO2、BE值明顯降低，PCO2明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別pH值PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)BE(mmol/L)K組 T17.41±0.05460±4837.9±2.81.4±1.4 T27.42±0.04450±4936.9±3.01.3±1.4 T37.42±0.03455±4736.3±3.11.3±1.3 T47.40±0.05459±4937.8±2.81.3±1.4J組 T17.41±0.04450±4937.4±2.71.4±1.5 T27.37±0.04*371±47*41.5±2.9*-0.8±1.2* T37.36±0.04*369±48*42.0±3.0*-0.7±1.3* T47.40±0.04450±4837.5±2.71.3±1.5

注：與K組比較，*P<0.05

2.2 2組各時點Qs/Qt的變化 T1、T4時點，J組與K組比較，Qs/Qt差異無統計學意義(P>0.05);T2、T3時點，J組與K組比較，Qs/Qt顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組各時點氣道壓、肺動態順應性的變化 T1、T4時點，J組與K組比較，Pmax、Cdyn差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3時點，J組與K組比較，Pmax顯著增高，Cdyn明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別Qs/QtK組 T19.7±5.2 T210.0±5.3 T310.1±5.5 T49.8±5.2J組 T19.5±5.0 T216.3±5.7* T316.3±5.6* T49.6±5.0

注：與K組比較，*P<0.05

組別Pmax (cm H2O)Cdyn(ml/cm H2O)K組 T115.3±2.727.5±2.9 T215.1±2.227.7±3.5 T315.5±3.028.3±3.6 T415.4±2.627.6±2.8J組 T115.1±2.527.8±2.6 T220.0±2.7*20.6±3.8* T322.5±3.5*19.8±3.5* T415.2±2.427.9±2.5

注：與K組比較，*P<0.05

3 討論

以胸腺切除為主的綜合治療已成為治療MG的主要治療措施[1]。傳統開胸手術采用胸骨正中劈開行胸腺擴大切除，具有操作方便，顯露好，便于清掃胸腺組織及縱膈脂肪等優點[2]。經劍突下胸腔鏡胸腺擴大切除術是一種全新的手術入路，手術采用平臥位，麻醉不需要插雙腔氣管導管，無需單肺通氣。與傳統正中開胸切除胸腺手術相比，胸腔鏡具有手術創傷小、術后恢復快的優勢[3]。對患者的免疫功能影響更小[4]。胸腺增生、胸腺囊腫、直徑<5 cm的胸腺瘤比較適合該術式[5]。但是此種術式需要建立CO2人工氣胸，CO2人工氣胸對血氣及相關指標會產生一定影響。

本研究主要圍繞兩種不同胸腺切除術式對MG患者血氣及相關指標的影響來開展對比分析。動脈血氣不受患者主觀意識的影響，指標可定量，能真實反映患者的生理情況[6]。動脈血氣監測指標中，pH值反映血液酸堿度。PaCO2主要用來評估肺泡通氣量，常反映通氣效率。PaO2是肺泡氧分壓的函數，反映了由肺泡擴散至肺毛細血管的有效性[7]。在純氧通氣條件下，TLV期間PaO2>450 mm Hg表示肺處于正常氧合狀態[8]。本研究結果顯示T2、T3時點，與傳統開胸胸腺切除術相比，劍突下入路組pH值、PaO2、BE值明顯降低，PaCO2、Qs/Qt明顯升高。劍突下入路組PaCO2升高，一是胸肺順應性下降導致的肺泡通氣量下降，更主要的是CO2通過胸膜快速吸收有關[9]。CO2氣體大量吸收導致PaCO2升高，pH值下降[10]。pH值一般隨PaCO2上升而相應的降低，PaCO2每增加10 mm Hg，pH值下降約0.08[11]。BE指標的降低與體內酸性物質增多有關[12]。血液酸化消耗堿儲備，使BE(B)數值變小。劍突下入路組PaO2降低，是因為隨著肺內分流的增加，動脈氧分壓出現進行性降低。但PaO2均在正常范圍內。

Qs/Qt是反映肺內分流的指標，肺功能性分流是由于通氣/血流比例失調所致[13]。肺內分流的總體效應是降低動脈血氧含量。劍突下入路組Qs/Qt升高明顯，因為CO2人工氣胸后，肺、胸壁順應減少，通氣/血流比值降低，導致肺內分流增加[14]。同時CO2人工氣胸會壓縮肺容積[15]，加重了手術患者肺不張的程度，使氣胸期間Qs/Qt較術前升高[16]。有實驗通過CT表明肺不張的形成與肺內分流增加有一定的相關性[17]。肺動態順應性(Cdyn,L)是指有氣體流動情況下的肺順應性。主要反映了肺擴張的難易程度和肺組織的彈性能力。是呼吸力學監測的重要指標，主要取決于氣道阻力[18]。劍突下入路組T2、T3時點Pmax有增高，Cody有一定下降，主要是由于胸腔內正壓導致氣道壓升高[19]，同時胸廓活動和肺膨脹受限，造成肺順應性明顯下降。

綜上所述，傳統開胸胸腺切除術和劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術對患者血氣、肺內分流率、氣道峰壓、肺動態順應性均會產生一定的影響，與傳統開胸胸腺切除術相比，劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術對患者血氣、肺內分流率、氣道峰壓、肺動態順應性的影響較大，圍麻醉期注意觀察處理。