基于復雜自適應系統理論的家庭醫生簽約服務模式優化研究

向樂怡 范轉轉 姚東明

江西中醫藥大學經濟與管理學院，南昌，330000

國務院醫改辦等七部委聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》(2016)以來，各地紛紛探索如何實施家庭醫生簽約服務制度。在實行過程中，出現了“簽而不約”、家庭醫生激勵、家庭醫生人才培養、家庭醫生考核等一系列問題。因此，眾多學者就各地家庭醫生簽約服務模式的實施現狀、存在的問題及效果展開了研究。張招椿等從政策角度揭示了家庭醫生簽約服務相關政策的側重點與不足點[1]；劉園園等利用彩虹模型，從4個層次、6個維度對家庭醫生簽約服務的5種典型模式進行了對比分析[2]；尚曉鵬等研究了家庭醫生團隊簽約服務能力的評估，構建了可供家庭醫生考核借鑒的家庭醫生簽約服務能力評估體系[3]。此前部分研究為推動家庭醫生簽約服務模式的發展提供了一定的借鑒，但是缺乏動態、系統地了解家庭醫生簽約服務模式，對推動家庭醫生簽約服務模式的優化的指導性有限。因此，本研究基于復雜自適應系統理論，充分考慮到家庭醫生簽約服務模式所處環境的動態變化性，以簽約服務供需雙方所處的環境為立足點，在深入了解家庭醫生簽約服務模式復雜性的基礎上，構建家庭醫生簽約服務模式的刺激-反應模型，從動態性和系統性兩方面探索我國家庭醫生簽約服務模式優化的路徑。

1 家庭醫生簽約服務模式中的概念界定

1.1 家庭醫生簽約服務

家庭醫生簽約服務是指：居民在自愿的原則下，與家庭醫生簽訂協議，家庭醫生成為居民健康的第一道屏障；當居民身體不適時，首先與簽約的家庭醫生聯系，由家庭醫生根據居民的身體情況確定治療方案；如果家庭醫生無法處理，則由家庭醫生聯系上級醫療機構或其他?？漆t院，為病人申請轉診到上級綜合性醫療機構或?？漆t院診療[4]。

1.2 復雜自適應系統

復雜自適應系統(Complex Adaptive Systems，CAS)，也稱復雜性科學，由約翰·霍蘭教授于1992年提出。復雜系統建立在可用于描述從粒子物理學到社會經濟學等不同問題普遍原則的基礎之上，實質是以大量具有主動性元素為主體，相互作用的主體組成復雜系統。隨著經驗積累，主體遵循不停改變的規則互相適應，適時調整自身結構及行為方式去適應別的主體，主體與環境之間的交互作用也使系統內主體不斷演化，調整自己以適應環境[5]。其構建理論與系統的目標是“理解在這些復雜的系統中，什么‘規則’會管理與影響他們的行為，他們如何適應變化，并且有效地學習和優化自身行為”。

2 家庭醫生簽約服務模式中刺激-反應模型的構建

2.1 刺激-反應模型

刺激-反應模型主要由一個探測器(主體)、If/Then規則集合和一個效應器(主體行為)組成，供需雙方所處環境刺激探測器，探測器接受到刺激信號后將周圍環境進行分類，并從中抽取信息，信息可經由規則集反復處理，尋找最優匹配，也可多個信息同時遵循規則進行匹配。根據If/Then規則集合判斷，傳達到效應器，由效應器做出反應，即主體行為[6]。見圖1。

圖1 刺激-反應模型

2.2 家庭醫生簽約模式的刺激-反應模型

本研究以If/Then規則集合為控制變量，確定家庭醫生簽約服務模式中的規則；以簽約服務供需雙方所處的動態環境為自變量，探測器和效應器為因變量。通過對動態變化環境的探測，經過If/Then規則集合轉換信息，作用于主體和主體行為，對其產生影響，模擬簽約服務模式運行機制，構建家庭醫生簽約服務模式的刺激-反應模型，以優化家庭醫生簽約服務模式[7]。見圖2。

圖2 家庭醫生簽約模式刺激-反應模型

3 家庭醫生簽約服務模式復雜性分析

家庭醫生簽約服務模式的復雜性主要表現為家庭醫生簽約服務扎根環境的復雜性，即環境的動態性與系統性。本研究從復雜自適應系統理論出發，從供需兩個角度，分析內外部環境的動態性，并系統地分析環境的變化與家庭醫生簽約服務模式的聯系，從而了解該模式的復雜性。供方主要指簽約服務的實施者(家庭醫生)，需方指簽約服務的接受者(簽約居民)。

3.1 家庭醫生簽約服務供方環境的復雜性

根據家庭醫生簽約服務的刺激-反應模型，家庭醫生的行為受其周圍環境的影響，不同的行為產生不同的效果[8]。見圖3。

圖3 供方環境復雜性

社會環境中，家庭醫生的社會地位是家庭醫生工作積極性的控制變量。當家庭醫生地位上升時，加入家庭醫生團體的全科醫生會隨之增多，在職的家庭醫生工作積極性也會提高。監管環境中，家庭醫生的考核機制、激勵機制、質量評估機制共同作用于家庭醫生的工作效率，家庭醫生工作效率的提高、工作執行力度的增強離不開科學合理的考評機制。因此，增加家庭醫生的薪酬，是提高家庭醫生服務質量的基礎；增強居民對家庭醫生的信任度、滿意度是提高家庭醫生服務效率的動力。經濟環境中，家庭醫生簽約服務模式的籌資渠道和籌資方法將會影響到家庭醫生簽約服務模式的優化和發展。優化籌資渠道和籌資方法，優化與完善資金結構，可以增強家庭醫生工作的順暢性，改善家庭醫生工作環境，從而吸引更多的優秀全科專業大學生或社會上的全科醫生成為家庭醫生。技術環境中，醫患信息溝通渠道的通暢性、便捷性大大影響家庭醫生的服務質量與服務的連續性。

3.2 家庭醫生簽約服務需方環境的復雜性

隨著簽約居民所處環境的不斷變化，家庭醫生簽約服務模式也變得極其復雜。見圖4。

圖4 需方環境復雜性

服務環境中，服務質量與效果是居民是否選擇簽約家庭醫生的控制變量。較高的服務質量能吸引更多的居民簽約家庭醫生。文化環境中，部分居民受到我國傳統醫療觀念與主張的影響，對家庭醫生存在偏見。如我國居民“看名醫、找專家”的觀念阻礙著我國家庭醫生簽約服務模式的優化與發展。支付環境中，病人醫保報銷比例在有無簽約家庭醫生方面的差異大小也會影響到簽約居民的就診行為。當醫保報銷差距較大時，大部分病人通常會選擇醫保報銷高的方式就診。政策環境中，配套政策是否完善、基層首診政策是否落實、執行力度是否到位，均會影響簽約居民的數量。要確保家庭醫生簽約服務模式的健康發展，政策作用至關重要。配套政策適時優化、完善，基層首診政策普遍落實，相關部門執行力提高，簽約居民數量才會隨之增多。

4 家庭醫生簽約服務模式的優化建議

在深入了解了家庭醫生簽約服務所扎根環境的復雜性的基礎上，本研究構建了家庭醫生簽約服務模式刺激-反應模型，充分考慮家庭醫生簽約供需雙方與環境之間的關系，通過調整環境(自變量)來改變家庭醫生簽約服務模式中各參與主體的行為(因變量)，以優化家庭醫生簽約服務模式。

4.1 針對家庭醫生的優化建議

4.1.1 社會地位。 在老齡化背景下，老年病、慢性病的患病人數與日俱增，人們對衛生服務的需求在不斷提高，素質高、能力強的人才隊伍是推進家庭醫生簽約服務落地的根本保證[9]。然而，在我國家庭醫生簽約模式起步較晚和傳統“赤腳醫生”的大眾認知前提下，我國家庭醫生社會地位并不高。應進一步擴大全科醫學本科和研究生招生規模，針對全科醫學專業推出定向培養、學費減免等優惠政策來吸引學生報考，提升家庭醫生獲得感與榮譽感，增強居民對家庭醫生的認可度，推動家庭醫生簽約模式健康發展[10]。

4.1.2 監管評價。在監管問題中，行政干預具有較強作用，但監督管理、質量控制和評估職能尚未得到充分利用；家庭醫生式服務績效評估機制與評估方式落后，服務質量缺乏問責監督[11]；基本醫藥制度、醫療技術準入管理制度和醫院分級評審等因素制約了基層醫療機構的發展。因此，有必要建立科學可行的監督評估機制，充分考慮家庭醫生服務內容的多樣性與復雜性，適時科學地調整評估標準，在考核評估過程中要體現無形工作量。如構建智能化評價體系，公開家庭醫生工作內容，接受全社會監督等[12]。同時，需要完善與家庭醫生簽約服務相適應的法律法規，加大對“簽而不約”和責任意識淡薄行為的問責力度。

4.1.3 經濟支撐。我國家庭醫生制度的經濟支撐主要由政府撥款、醫?；鸺熬用駛€人支付三方構成，但服務外包和貿易管制未被推廣，導致家庭醫生服務內容和服務方式較為單薄。因此應增加家庭醫生編制提高補貼，提高家庭醫生基本工資水平[13]；推廣家庭醫生年薪制，吸引社會上優秀的全科醫生加入家庭醫生團隊；制定個性化、滿足居民需求的服務包，吸引部分居民購買適合自己的特色服務包，從而從個人層面拓寬家庭醫生簽約服務的資金來源。

4.1.4 技術支持。家庭醫生醫療信息交互性差，官方信息系統功能單一，不能共享各家庭醫生所負責病人的健康效果反饋，導致家庭醫生醫療信息孤島，影響家庭醫生簽約模式發展[14]。因此，信息共享離不開開放化、智能化的網絡信息共享平臺。應建立家庭醫生醫療信息交互社區[15]，鼓勵家庭醫生在交互社區分享自己的診療經驗、履約過程中遇到的難題，從而在家庭醫生群體之間形成一種相互學習、共同進步的良好氛圍。

4.2 針對簽約居民的優化建議

4.2.1 服務質量。我國衛生監督行政部門對家庭醫生的考核與評估多是通過下達行政指標，而這些指標往往不符合各地家庭醫生簽約服務發展的實際情況，從而導致在簽約服務過程中，家庭醫生為到達考核指標，盲目追求簽約率，而忽視了服務質量和效果，影響居民簽約意愿[16]。因此，對家庭醫生的考核手段與方法應科學合理，要適應各地家庭醫生簽約服務模式實施的實際情況，注意無形工作量的納入，高效利用醫保資金，實現政府政策目標，保障簽約居民利益[17]。根據“以患者為中心”原則，調整家庭醫生服務供給結構，達到家庭醫生團體“三高”——學歷高、職稱高、工資高。同時探索科學有效的醫療服務監督管理機制，使簽約居民獲得更好的服務，增強居民對家庭醫生的認可。

4.2.2 傳統觀念。優化家庭醫生簽約服務模式，需破除居民對家庭醫生的偏見，增強居民對家庭醫生的認識度和信任度。如：建立政府、鄉鎮街道、村居委會、社區衛生服務中心、新聞媒體協同參與機制；加強政府宣傳教育力度，轉變居民醫療觀念，提高居民的認同度；成立家庭醫生簽約服務專家指導小組，推動居民科學合理簽約。

4.2.3 支付方式。同級醫療機構醫藥費用報銷比例的差異不足以引導居民自覺前往基層就醫，導致家庭醫生制改革進展緩慢；診療付費方式相對單一，當前所施行的按服務項目付費制較為片面，缺乏對綜合支付機制的探索與實踐[18]。因此，有必要推動家庭醫生服務模式支付方式改革，試以按人頭付費為主，以按項目付費和工資制為輔，積極探索家庭醫生簽約綜合支付機制，優化籌資支付環境。

4.2.4 配套政策。由于我國家庭醫生制起步較晚，政府經驗不足，配套政策設計與落實相對滯后。盡管近年來政府陸續發布了若干家庭醫生簽約服務相關政策，但對于建立完善、合理、可持續發展的家庭醫生簽約模式來說仍然不夠。相關部門應杜絕形式主義，提高家庭醫生簽約服務政策執行力，確保政策推廣與落實。除此之外，要想確保較高的居民基層首診率，僅靠拉開醫保報銷比例和加強宣傳等措施成效不高?？奢o以強制性政策，如在非緊急或非重大疾病情況下，必須由基層醫生，如家庭醫生提供合理的轉診信，居民才能到上級醫院就診，以改變居民盲目就醫或只看名醫的就診習慣。