腰大肌肌間溝神經阻滯聯合熱敏灸治療腰椎間盤突出癥效果觀察

顧敦星，孫翾，陳常玉，陳云飛，李鑫，孟朋民，蘇心鏡

河北北方學院附屬第二醫院，河北張家口075100

腰椎間盤突出癥是指因椎間盤病變，髓核突出刺激馬尾神經、壓迫神經根或纖維環破裂造成神經根部血腫或水腫的一種綜合征[1]，患者多存在腰背肌生物力學性能下降[2]。腰大肌肌間溝神經阻滯是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用方法，該方法是在腰大肌肌間溝內注入局麻藥和激素的混合液，從而發揮局部止痛的作用[3]。熱敏灸可以促進局部血液循環，抑制炎癥介質釋放，近年來逐漸應用于腰椎間盤突出癥的治療[4]。目前上述兩種方法多單獨應用于腰椎間盤突出癥的治療，其聯合應用的相關報道較少。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合《臨床骨科學》中的腰椎間盤突出癥診斷標準[5]；②發病至就診時間不超過1周；③近2周未使用激素類及抗風濕類藥物；④無自身免疫性疾病。排除標準：①存在腰大肌肌間溝神經阻滯或熱敏灸治療禁忌證；②合并凝血功能障礙；③合并大塊髓核突出、馬尾神經壓迫、椎管狹窄、椎管內腫瘤、脊柱結核、骨質疏松等；④合并全身感染；⑤既往有腰椎創傷、手術史。選擇2017年3月～2018年10月于我院骨科就診并符合上述標準的腰椎間盤突出癥患者64例，隨機分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組男17例、女15例，年齡(46.23±6.85)歲，病程(3.92±1.02)年；受累椎間盤情況：受累1個14例、受累2個10例、受累3個8例。對照組男14例、女18例，年齡(45.57±7.02)歲，病程(4.05±1.13)年；受累椎間盤情況：受累1個12例、受累2個11例、受累3個9例。兩組一般資料均具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均進行腰大肌肌間溝神經阻滯。操作方法：患者取俯臥位，將其腹部墊高，以L3/L4棘突間隙中點向骶部3 cm、再向患側旁開5 cm處為穿刺點，常規消毒穿刺部位；以7號穿刺針垂直穿刺皮膚部位，注意穿刺針從L5橫突上緣穿過橫突間韌帶、橫突間肌，進入深度為1～2 cm至出現落空感；小心回抽穿刺針，確?；匚鼰o血、無液；取10 mL 一次性注射器抽取2%鹽酸利多卡因2.5 mL、曲安奈德注射液10 mg、0.9%氯化鈉注射液7.5 mL，一邊回抽一邊注射；注射完畢后以無菌敷料覆蓋穿刺部位，保持俯臥約10 min，平臥20～30 min。

觀察組在腰大肌肌間溝神經阻滯的基礎上給予熱敏灸治療，選穴為腎俞、大腸俞、阿是穴、委中穴、關元俞。操作方法[6～8]：選用長120 mm、直徑22 mm或者長160 mm、直徑22 mm特制精艾絨艾條，對以上穴位懸灸3 min后進行溫熱；患者感受到艾熱發生擴熱、傳熱、透熱、灸部不熱但遠部熱或表面不熱深部熱，即出現了腧穴熱敏化現象；然后雀啄灸3 min，使熱敏化作用加強，再往返灸2 min，后循經溫和灸2 min；繼續溫和灸約30 min，直至腧穴熱敏化現象消失;1次/d，共30 d。

1.3 指標觀察及方法

1.3.1 臨床療效 兩組治療30 d評價臨床療效。療效評價標準：①直腿抬高試驗為70°，下肢疼痛或腰部疼痛消失，恢復正常生活活動為痊愈；②直腿抬高試驗約為70°，下肢疼痛或腰部疼痛基本消失，工作、日常生活基本恢復正常為顯效；③活動略受限，直腿抬高試驗有所改善，下肢疼痛或腰部疼痛部分消失，能進行輕度日常工作為有效；④下肢疼痛或腰部疼痛癥狀有加重表現或無變化，無法進行日常生活工作為無效。以痊愈、顯效、有效例數與總例數的比值計算總有效率。

1.3.2 疼痛視覺模擬評分(VAS)、日本骨科協會(JOA)評分 記錄兩組治療前及治療30 d的VAS、JOA評分。VAS為0～10分，評分越高表示疼痛越嚴重；JOA評分為0～29分，評分越低表示腰椎功能障礙越嚴重。

1.3.3 硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸和椎間隙高度 兩組治療前及治療30 d進行腰椎MRI橫斷面、矢狀位掃描，測量并記錄其硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸和椎間隙高度。在掃描圖上劃出椎體后緣線，作一平行于該后緣線且與壓痕邊緣相切的直線，兩線之間的距離即為硬膜外壓痕矢徑。自病變椎間隙之間的線段向后，與之平行的壓痕最大徑即為硬膜外壓痕縱軸。

1.3.4 腰背肌生物力學性能相關指標 兩組分別于治療前及治療30 d采用等速測試急性方法，測定兩組腰背肌生物力學性能相關指標，包含 60°/s、120°/s 角速下的峰力矩(PT)、平均功率(AP)、腰背屈/伸比值(F/E)。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組痊愈11例、顯效12例、有效8例、無效1例、總有效率為96.88%，對照組分別為7、10、7、8例和75.00%，兩組總有效率比較P<0.05。

2.2 兩組治療前后VAS、JOA評分比較 與治療前比較，兩組治療后VAS均降低，JOA評分均升高，且觀察組變化更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS、JOA評分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組治療前后硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸和椎間隙高度比較 與治療前比較，兩組治療后硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸和椎間隙高度均降低，且觀察組降低更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸和椎間隙高度比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.4 兩組治療前后腰背肌生物力學性能相關指標比較 相同角速條件下，與治療前比較，兩組治療后AP、PT均升高，F/E均降低，且觀察組變化更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后腰背肌生物力學性能相關指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

腰椎間盤突出癥是我國的多發病及常見病，其急性發病會引起劇烈疼痛[9,10]，并導致受壓脊神經節或神經根伴有不同程度的炎癥反應[11]。腰大肌肌間溝神經阻滯是指向肌間溝內注藥，從而減輕局部炎癥因子分泌，且注入到肌間溝內的藥物會通過椎間孔流入椎管，達到各處給藥目的。因此，該方法不但有消炎、止痛、改善微循環的作用，還能夠最大限度利用椎管與腰大肌肌間溝的聯通特點，將藥物送達病灶，從而快速發揮止痛效果。本研究顯示，與治療前比較，對照組治療后總有效率為75.00%，VAS降低，JOA評分升高；說明腰大肌肌間溝神經阻滯治療腰椎間盤突出癥具有一定療效，可有效減輕患者疼痛、改善腰椎功能。

腧穴熱敏化現象體現了人體經氣的激發與運行，同時標志著患者內源性調節功能被激活。熱敏灸療法能夠促進局部血液循環，減輕甚至消除神經根部水腫和血腫，激發經絡感傳，使臟腑經絡氣血得到促進和調理；同時可以抑制炎癥因子釋放，最終達到消炎、止痛的目的[12]。本研究所選腧穴中的委中、關元俞均系足太陽膀胱經腧穴，人體足太陽膀胱經及督脈行于背部，督脈總督一身陽氣，故可發揮調整全身機能、激發精氣、疏散邪氣等功能。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，治療后觀察組VAS低于對照組，JOA評分高于對照組，說明腰大肌肌間溝神經阻滯聯合熱敏灸治療腰椎間盤突出癥的臨床效果優于單獨應用腰大肌肌間溝神經阻滯。

硬膜外壓痕為突出的腰椎間盤壓迫硬膜所形成的一弧形壓痕，理論上經治療后硬膜外壓痕應消失，硬膜恢復正常形態。腰椎間隙高度的變化則與脊柱的承重作用、椎間盤退行性改變等密切相關。腰部屈伸肌是保證腰椎穩定性的重要結構，F/E可反映腰椎的肌力平衡，AP、PT可客觀反映腰背部伸、屈肌的最大輸出力量與肌肉做功情況[13～19]。本研究結果顯示，與治療前比較，兩組治療后AP、PT均升高，硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸、椎間隙高度、F/E均降低，且觀察組降低更明顯；這說明腰大肌肌間溝神經阻滯聯合熱敏灸治療有助于恢復患者的腰椎形態，并可促進腰部主動肌群、拮抗肌群平衡協調能力的恢復。分析原因，本方法中的神經阻滯藥物可直達病灶，擴散到腰大肌肌間溝、椎間孔之間，充分接觸腰骶神經，有助于消除肌肉痙攣；而熱敏灸治療可通過艾條溫和懸灸，產生透熱、擴熱、熱傳導、非熱覺等效果，有助于減少致痛病理因素，并減輕腰椎神經根壓迫、水腫情況，從而改善腰椎功能。

綜上所述，腰大肌肌間溝神經阻滯聯合熱敏灸治療腰椎間盤突出癥的效果較好，并有助于恢復患者椎體形態、提高其腰背肌生物力學性能。