早期外周灌注指數、乳酸、降鈣素原預測膿毒性休克患者預后的價值

王文靜，孫雷煥，郭波，劉昌，譚文君

1西安交通大學醫學院第一附屬醫院，西安710061；2 西安市疾病預防控制中心；3西安交通大學醫學部

膿毒癥是重癥監護病房(ICU)的常見病，病死率達25%以上[1,2]。2016年歐洲危重病醫學會(ECICM)和美國重癥醫學會(SCCM)發布膿毒癥新診斷標準 Sepsis 3.0[3]，該標準指出膿毒性休克是膿毒癥的一種形式，表現為明顯的循環和細胞代謝異常。因此，早期識別和診斷膿毒癥、膿毒性休克，有利于及時有效救治并改善患者預后。外周灌注指數(PI)是一種無創檢查指標，可連續反映末梢血流量變化[4]。He等[5]發現，目標導向治療后的PI對ICU病死率的預測價值與乳酸相近。乳酸可反映組織氧代謝，降鈣素原(PCT)是臨床檢測感染的常用指標，目前均可作為評估膿毒性休克患者病情和預后的相關指標[6,7]。本研究對比分析了PI、乳酸、PCT單獨及聯合應用對膿毒性休克患者預后的預測效能，以期為早期膿毒性休克患者的預后判斷提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合ECICM和SCCM發布的膿毒性休克Sepsis 3.0診斷標準[3]；②入后PI、乳酸、PCT檢查資料完整。排除標準：①年齡<18 歲；②長期使用免疫抑制劑或免疫功能低下；③合并晚期癌癥；④合并終末器官功能衰竭；⑤住院時間<24 h或住院期間放棄治療；⑥合并雙上肢動脈血管病變等干擾PI測量的相關疾病。選擇2016 年 8 月～ 2018 年 8月西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科ICU收治并符合上述標準的膿毒性休克患者80例，根據患者住院第28天的生存情況分為生存組和死亡組。生存組48例，男29例、女19例，年齡37～72(56.28±3.56)歲。死亡組32例，男18例、女14例，年齡28～69(54.63±4.76)歲。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 相關指標及觀察方法 收集患者入住ICU當天(D0)和經過標準治療1 d(D1)的PI、乳酸及PCT水平等資料。PI采用IntelliVue MP 70飛利浦監護設備上的傳統脈氧監護儀進行測定。測量前確保血氧指套部位合適，避免指端涂有顏料，測量部位均統一選擇示指。該血氧儀以監測指端部位的搏動性組織(即搏動的小動脈血流量)吸收的光量為搏動信號，小動脈血流量增加時，搏動性組織吸收光量增加，搏動血流越大，搏動分量越多；非搏動性組織(即靜脈血、肌肉和其他組織)吸收的光量為非搏動信號，一般固定不變。PI=搏動性信號/非搏動性信號。采集外周動脈血2 mL，使用血氣分析儀檢測動脈血乳酸水平；采集外周動脈血2 mL，離心后分離血清,采用ELISA法檢測血清PCT水平。

2 結果

2.1 兩組D0、D1時PI、乳酸及PCT水平比較 D0時兩組PI、乳酸及PCT水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。D1時死亡組PI低于生存組，乳酸及PCT水平均高于生存組(P均<0.05)。見表1。

2.2 D1時PI、乳酸及PCT單獨或聯合預測患者預后的效能比較 D1時PI、乳酸及PCT單獨預測患者預后的AUC分別為0.906(95%CI： 0.842 4～0.968 8)、0.795(95%CI： 0.695 3～0.894 6)、0.809(95%CI： 0.697 4～0.920 5)，敏感度分別為87.5%、72.9%、89.6%，特異度分別為81.2%、78.1%、71.9%，Cut-off值分別為0.27、4.30、3.73。PI、乳酸及PCT聯合預測患者預后的AUC為0.932(95%CI： 0.879～0.985)，均高于三項指標單獨預測的AUC。見表2。

表1 兩組D0、D1時PI、乳酸及PCT水平比較

注：與生存組同時間點比較，*P<0.01。

表2 D1時PI、乳酸及PCT單獨或聯合預測患者預后的效能比較

3 討論

膿毒癥的診斷標準不斷更新和優化，2016年最新的Sepsis 3.0修正膿毒性休克的定義為宿主對感染的反應失調，并伴有明顯的循環和細胞代謝異常，表現為頑固的低血壓和血乳酸升高。目前膿毒性休克的診斷主要依賴于病史、查體、實驗室及影像學檢查，已經有多種生物標志物被用來協助診斷膿毒癥及膿毒性休克，但臨床仍亟需快速、安全、簡便的生物標志物以協助早期診斷和預后判斷。

膿毒性休克患者組織缺氧出現低灌注，機體以無氧酵解為主，導致乳酸大量生成。因此，血清乳酸被多個相關指南推薦用于診斷膿毒性休克及判斷患者預后，也是臨床中應用最廣泛的預測指標。但是，研究表明單獨采用乳酸這一指標預測患者預后的特異度較低；體內乳酸水平受到多種因素影響，需警惕惡性腫瘤、肝功能損害及藥物所致的非缺氧性乳酸升高[8,9]。因此，不建議將乳酸作為單獨診斷膿毒性休克及判斷患者預后的生物標志物，需要與其他指標聯合應用。PCT是降鈣素的前體肽，正常人體內含量極低。研究表明，PCT可作為診斷膿毒癥的生物標志物之一，其水平升高提示疾病嚴重或預后不良，可在一定程度上預測患者的死亡風險[10,11]。細菌感染時PCT會同步升高，感染控制后下降，但手術、創傷及一些免疫調節藥物的應用均會引起PCT升高，且免疫抑制狀態患者的PCT基本上不受外界因素的影響。

膿毒性休克時為保證重要臟器灌注，外周組織灌注減少是最早發生的，卻是最后被恢復的。PI是近年來興起的一種新型監測手段，體現脈搏波波形振幅變化，通過監護儀依據SpO2波形計算獲得，可連續、無創、實時反映末梢血流量變化，也是反映外周組織灌注的指標之一[12,13]。PI具有操作簡單、花費少及敏感度高等特點，但易受溫度、情緒等因素干擾。研究表明，PI<1.4提示膿毒性休克患者死亡風險較高，PiCCO導向復蘇后PI<0.2預測ICU患者死亡的敏感度為65%、特異度為92%[5]。He等[14]發現，在利用中心靜脈導管指導液體復蘇的重癥患者中，復蘇后8 h PI未見明顯升高是重癥患者死亡的獨立危險因素。此外，PI還可用于監測麻醉深度、指導血管活性藥物使用、指導液體復蘇和脫水治療等[15]。本研究結果顯示，D0時兩組PI、乳酸及PCT水平比較差異均無統計學意義，D1時死亡組PI低于生存組，乳酸及PCT水平均高于生存組；分析原因，可能是入院當天急性炎癥反應較重，而有效治療1 d后生存組患者的炎癥反應及灌注損傷均減輕。本研究ROC曲線結果顯示，D1時PI單獨預測患者預后的AUC明顯高于乳酸和PCT，說明PI單獨預測患者死亡的效能高于乳酸和PCT；D1時PI、乳酸及PCT單獨預測患者預后的Cut-off值分別為0.27、4.30、3.73，敏感度分別為87.5%、72.9%、89.6%，特異度分別為81.2%、78.1%、71.9%。D1時PCT有較高的敏感度，但特異度較低，可能是由于嚴重創傷、腫瘤和腎功能不全等非感染性休克情況下出現的非特異性升高。而作為反映組織灌注的單一乳酸水平在一些特別情況下，如合并肝功能不全時，難以充分反映組織氧合狀況。因此有較多的學者認為連續監測血乳酸水平，尤其是乳酸清除率可能對于預測疾病預后更有價值。本研究中PI作為新型的無創外周組織灌注指標，可以反映微循環狀態，受影響因素較少，具有較高的敏感度和特異度。D1時PI聯合乳酸、PCT預測患者死亡的AUC為0.931，均高于PI、乳酸及PCT單獨預測的AUC，說明三項指標聯合檢測效能更高。

綜上所述，膿毒性休克患者經過標準治療1 d后PI低于0.27、乳酸水平高于4.30 mmol/L、PCT水平高于3.73 ng/mL均提示預后不良，PI與乳酸、PCT三項指標聯合檢測可較好地預測患者預后。目前關于PI的相關研究較少，不同研究的納入標準有所差異，可能導致數據存在Berkson偏倚；本研究樣本量較小，各項指標監測時間點選擇相對缺乏依據，隨訪時間較短，存在一定局限性，仍需要進一步多中心、大規模的臨床研究進行驗證。