高頻超聲測量距腓前韌帶損傷后健側與病側韌帶厚度的變化

葉磊，劉衛勇，單云云，鹿亮

超過85%的踝關節損傷病人合并側副韌帶損傷，側副韌帶損傷中以距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）損傷最為多見，其次為ATFL 聯合跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）損傷［1］。足部韌帶損傷后如果不能得到及時診斷和治療，可導致慢性踝關節外側不穩，繼發踝關節創傷性關節炎，造成功能障礙［2］，嚴重影響病人的生活質量。因此，足踝韌帶損傷需要準確、及時作出診斷。

本研究探討Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型ATFL 損傷病人韌帶厚度發生的變化及是否合并CFL 損傷，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—6月來中國科學技術大學附屬第一醫院安徽省立醫院南區就診的踝關節扭傷病人91 例，均為單側韌帶損傷的病人，所有病例超聲檢查且診斷為ATFL 損傷，91 例病例中男45 例，女46 例，年 齡 范 圍 為11～68 歲，年 齡（34.19±13.36）歲，左側損傷52 例，右側損傷39 例。所有病例病側及健側均行高頻超聲檢查，健側踝關節均無外側副韌帶及其他韌帶損傷癥狀及體征。研究方案已獲得病人或其近親屬的知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 儀器與方法 使用GE LOGIQ S8超聲診斷儀，6～15 MHz 線陣探頭，選擇檢查條件為肌骨。踝關節外側副韌帶包括：ATFL、CFL 和距腓后韌帶，3 條韌帶均重點觀察是否有損傷。沿踝外側副韌帶走行方向全方位掃查，具體方法如下：ATFL 損傷病人取坐位，足呈跖屈位，盡量使ATFL 呈拉伸狀態，探頭平置于外踝與距骨間掃查，基本保持與足底平面平行即可。CFL 損傷病人取側臥位，足部盡量呈背屈位，涂足量耦合劑在外踝后方凹陷處，探頭在外踝與跟骨之間掃查，其上部連有外踝，下方緊接跟骨外側。距腓后韌帶損傷病人取俯臥位，足部呈背屈，探頭置于外踝與距骨后方掃查。檢查過程中要注意與健側比較，首先對踝關節的外側副韌帶損傷程度進行分型，同時測量病側與健側ATFL的厚度。

1.3 韌帶損傷分型標準 根據韌帶的損傷程度，可以分為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，韌帶損傷的超聲診斷標準：Ⅰ型（挫傷）、Ⅱ型（部分撕裂傷）、Ⅲ型（完全撕裂傷）［3］。具體標準如下：Ⅰ型，韌帶回聲減低，絲狀結構模糊或者消失；Ⅱ型，韌帶腫脹，局部連續性中斷或變細；Ⅲ型，韌帶連續性中斷，斷端攣縮，內翻實驗無回聲區間距明顯增大。

1.4 統計學方法 所有數據資料均采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理和分析，計量資料采用xˉ±s進行表示。健側與病側韌帶厚度比較采用配對t 檢驗；兩兩比較采用方差分析；Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型韌帶損傷與伴有CFL 損傷率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

根據超聲表現將其分為3 型（Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型），其中Ⅰ型損傷51.61%（47/91），Ⅱ型損傷34.07%（31/91），Ⅲ型損傷14.29%（13/91），伴有CFL損傷34.07%（31/91）。見圖1～4。

圖1 距腓前韌帶Ⅰ型損傷

圖2 距腓前韌帶Ⅱ型損傷

圖3 距腓前韌帶Ⅲ型損傷

圖4 距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷

91 例ATFL 韌帶損傷病人的健側韌帶厚度為（2.00±0.44）mm，病側韌帶厚度為（2.73±0.94）mm，病側韌帶厚度大于健側，差異有統計學意義（t＝5.19，P＜0.05）。

91例ATFL韌帶損傷病人中，Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型韌帶損傷病人的病側韌帶厚度均大于健側，差異有統計學意義［Ⅰ型損傷（t＝3.61，P＜0.05）；Ⅱ型損傷（t＝2.86，P＜0.05）；Ⅲ型損傷（t＝2.68，P＜0.05）］。進一步兩兩比較，Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型韌帶健側厚度差異無統計學意義（F＝1.73，P＞0.05），Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型韌帶病側厚度差異無統計學意義（F＝0.95，P＞0.05）。見表1。

表1 踝關節扭傷病人91例不同分型的距腓前韌帶損傷健側與病側厚度比較/（mm）

表1 踝關節扭傷病人91例不同分型的距腓前韌帶損傷健側與病側厚度比較/（mm）

分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型合計例數47 31 13 91健側厚度1.90±0.38 2.07±0.43 2.16±0.57 2.00±0.44病側厚度2.58±0.84 2.87±1.11 2.87±0.84 2.73±0.94 P值0.001 0.010 0.025

91例ATFL損傷病人中伴有CFL損傷的病人為31例［34.07%（31/91），見圖4］，其中I型伴有CFL損傷發生率為19.15%，Ⅱ型伴有CFL損傷的發生率為51.61%，Ⅲ型伴有CFL 損傷的發生率為46.15%，三組伴有CFL 損傷率之間比較，差異有統計學意義（χ2＝9.66，P＝0.007）。見表2。

表2 踝關節扭傷病人91例不同分型的距腓前韌帶損傷伴有跟腓韌帶發生率比較/%（例/例）

3 討論

正常人群中每年踝關節損傷的發病率為0.7%，約占急診病人的10%，而這些急診病人中踝關節外側韌帶損傷高達85%［1］。最常見的足踝韌帶損傷為ATFL，其次為ATFL 聯合損傷。以往臨床認為MRI診斷韌帶損傷更有優勢，目前有不少研究表示踝關節超聲可以達到與MRI一樣精確，可用于踝關節韌帶和踝關節韌帶跟腱損傷的診斷［1，4-8］，同時超聲也可以輔助外科手術治療［4］，有著即時得到診斷結果，減少手術前等待時間，節省成本等優點。

正常距腓前韌帶在超聲聲像圖上縱切面表示為薄的、連續性的、高回聲條索狀結構，結構清晰，橫斷面顯示為充滿的均勻、高回聲點狀小卵圓形結構［8］。當韌帶發生損傷時在超聲聲像圖表現會發生變化，通常會涉及韌帶的連續性、回聲、寬、厚度、張力的改變［4-5，7，9-10］。本研究主要基于韌帶損傷分型上探討ATFL損傷后韌帶厚度改變及伴有CFL損傷發生率間比較。

本研究結果顯示，健側韌帶厚度為（2.00±0.44）mm，病側韌帶厚度為（2.73±0.94）mm，病側韌帶厚度大于健側。目前尚未見報道分型間的比較，本研究通過分型比較后發現，不同分型韌帶損傷病人病側韌帶厚度較健側韌帶厚度增加。華佳［11］曾表示韌帶損傷后較正常韌帶增厚，這與本次研究結果是相一致的，出現損傷后韌帶增厚的原因可能是損傷后韌帶發生水腫和斷端回縮導致。其次不同類型損傷病人健側韌帶厚度間兩兩比較沒有差異，病側亦沒有差異，與已有研究結果一致［12］。

因為解剖學的相關性，踝關節扭傷導致ATFL損傷后伴有CFL 損傷較多［13-17］，但是何種損傷類型最易伴有CFL 損傷尚未見報道。本研究中的91 例ATFL 損傷病例中伴有CFL 損傷有31 例，高達34.07%，其中Ⅰ型損傷中為19.15%、Ⅱ型損傷中為51.61%、Ⅲ型損傷中為46.15%。對不同分型韌帶損傷病人與發生CFL 損傷率之間進行比較，結果顯示Ⅱ型和Ⅲ型韌帶損傷者合并CFL 損傷率明顯高于Ⅰ型，可能是由于Ⅱ型和Ⅲ型損傷程度大，因此發生時韌帶受到的牽拉大，損傷暴力持續時間長，導致CFL隨后損傷，較Ⅰ型更容易合并CFL損傷。

目前臨床中處理踝關節韌帶損傷主要是采用保守治療，因此本研究中所選的病例缺少手術結果證實，也是本研究的主要不足之處。

綜上所述，ATFL 損傷后韌帶厚度較健側增加，Ⅱ型和Ⅲ型韌帶損傷伴有CFL 損傷的可能性大于Ⅰ度損傷。高頻超聲是診斷ATFL損傷很有價值的檢查手段，同時可幫助診斷是否合并其他韌帶損傷。