Smartpatch長時程動態心電圖對心房顫動消融術后復發的監測及相關因素分析?

沈金鏈 陳穎敏 卜軍 羅章源 劉宗軍 胡凱 王睿

導管消融是治療心房顫動(AF)的一種方法;無論使用何種消融能量,在AF消融的初期,通常會發生早期復發.目前的研究表明消融后早期復發在術后的前3個月內是常見的,發生率約16%~67%[1].這些復發往往在最初的階段后消失,并不必然意味著手術的失敗;因此,專家共識對AF術后設置了90天的空白期,避免過早且不必要的再次消融手術干預[2].然而,國內外的研究也表明早期復發與晚期復發存在一定的相關性,甚至早期復發是預測晚期復發的最強或唯一因子[3－5].有研究表明長時程動態心電圖對于AF的檢出率高于24 h動態心電圖[6].另一項研究也表明7天Holter監測AF消融術后復發的敏感性更高[7].筆者采用貼附式可充電長時程動態心電圖記錄儀Smartpatch對AF消融術后的患者進行心電記錄,評價早期與晚期AF的復發情況.

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究為前瞻性隊列單中心研究,選取2018年7月至2018年12月到普陀區中心醫院首次行AF消融手術的52例患者.排除標準包括對水凝膠產品有已知的過敏反應及惡性腫瘤或預計壽命不足6個月者;所有患者均行經食管超聲心動圖檢查,以排除消融前左房血栓的可能.

1．2 手術方案 ①冷凍消融:用標準技術經房間隔進入左房,球囊置入肺靜脈與左房連接處后進行肺靜脈隔離,具體方法可見文獻[8].②射頻消融:用標準技術經房間隔進入左房,置入標測電極至左房,Carto3三維標測系統指導下進行肺靜脈隔離,具體方法可見文獻[4].消融后如仍為AF,藥物鎮靜后予150或200 J同步雙向直流電復律.

1．3 隨訪 采用恩識醫療科技(上海)有限公司自主研發的最新一代貼附式可充電長程心電圖記錄儀,簡稱 Smartpatch,型號 NSGSPGBG01.SmartG patch背面三個電極扣分別與電極貼片連接,長按啟動鍵3 s,指示燈常亮(藍色),貼附于患者的胸廓皮膚(胸骨正中位置、左鎖骨下、第二肋與左鎖骨中線交點處、心尖部);指示燈熄滅表示電極連接良好,并開始采集心電數據.在術后第1、6、12、26周各進行為期7天的心電監測.完成數據采集后,取下Smartpatch及電極貼片,與底座連接,USB接口的數據線通過連接電腦,使用分析軟件讀取、保存和分析心電數據.與電腦連接的底座也可為SmartG patch充電,格式化Smartpatch中存儲數據,充滿電(約1．5 h)后,即可進行下一次的心電監測.鼓勵有癥狀(尤其是立即體表心電圖無法檢測出的復發)的患者在4次隨訪期間增加使用Smartpacth進行7天的監測,或延長隨訪時間.

1．4 復發定義 AF消融術后≥30 s的AF/心房撲動(AFL)/房性心動過速(AT)[2].

1．5 數據統計 采用SPSS20．0統計軟件對資料進行統計分析,計量資料以x±s表示,計數資料以百分率或構成比表示,采用 Mc Namer檢驗、Logistic回歸分析等統計學方法.以P＜0．05為有統計學差異.

2 結果

2．1 一般情況 52病例入選,男性27例(51．9%),女性患者25例(48．1%),年齡(70．9±8．4)歲;其中陣發性 AF34例(65．4%),持續性 AF18例(34．6%);病程(439．4±1 005．9)天[陣發性 AF(2．2±1．7)天,持續性 AF(1 265．1±1 389．7)天];冠心病17例(32．7%);高血壓病40例(76．9%);糖尿病10例(19．2%);結構性心臟病3例(5．8%);術前使用抗心律失常藥物31例(59．6%);術后使用抗心律失常藥物41例(78．9%);使用血管緊張素轉換酶抑制劑/受體阻滯劑類藥物34例(65．4%);腦鈉素(175．7±133．5)pg/ml;左房內徑(42．1±5．7)mm;左室舒張末內徑(48．2±5．2)mm;左室收縮末內徑(31．0±4．6)mm;左室射血分數0．60±0．06;冷凍球囊消融31例(59．6%);射頻消融19例(36．5%);冷凍球囊消融＋射頻消融2例(3．9%);術中電復律18例(34．6%).在26周隨訪期間共完成心電監測數據208份,第1、6、12、26周監測時長分別為(163．0±9．7)h、(165．4±7．9)h、(165．6±12．6)h、(166．7±10．6)h;有效分析時長分別為(139．2±13．4)h、(142．1±10．0)h、(139．5±12．4)h、(140．3±12．9)h.

2．2 復發情況 208份記錄中共檢出41份(19．7%)復發,其中 AF39份(95．1%)(圖1),AFL2份(4．9%)(圖2).第1、6、12、26周分別檢出26例(50%)、6例(11．5%)、5例(9．6%)、4例(7．7%)患者復發.在空白期內(90天)共檢出29例患者(55．8%)復發.早期復發與第26周復發的關系見圖3.

圖1 Smartpatch檢測到AF示例

圖2 Smartpatch檢測到AFL示例

圖3 監測時間節點的復發

2．3 統計學關系 通過 Mc Nemar檢驗得出第12周復發率與第26周復發率一致性好(KAPPA值0．8785,P值0．317 3),如表1所示.經多因素LoG gistic回歸分析得出在眾多的臨床變量中,高血壓是第26周復發的預測因子(OR13．00,P＝0．034 4),如表2所示.

表1 各監測時間節點復發率的一致性檢驗(McNemar檢驗)

表2 術后復發的臨床變量多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前由于國內外的研究對于AF消融術后的隨訪方法(設備)不盡相同,導致術后的復發率也不完全相同[3－5].目前常見監測設備有12導聯體表心電圖、24 h或48 h holter、遠程傳輸心電記錄儀、植入式心電監測儀和長時程心電記錄儀(7天)等.

Themistoclakis等[3]在一項納入1 298例AF消融術后隨訪研究中,對遠程傳輸心電記錄儀進行了評估,認為對于患者中長期監測的臨床可行性不高,尤其是監測超過5個月以上.這可能與AF消融術后復發的不頻繁有關,尤其是在空白期的第2、3個月.且遠程傳輸檢測儀每次只記錄30 s,而專家共識對于復發的定義為檢測出AF/AFL/AT≥30 s[2],所以限制了遠程傳輸記錄儀檢測的準確性和有效性.

Alhede等[7]在他們的研究中認為相對于植入式心電監測儀其昂貴的價格及需要創傷性的植入手術來說,7 d和24 h Holter被認為是更簡易且易被臨床所應用的監測方式;且7 d比24 h Holter在AF術后監測中更為敏感.

本中心之前的研究發現體表心電圖由于記錄時間短暫,易發生漏診;對于癥狀不明顯或者發作不頻繁的心律失?；颊?長時程心電圖的檢出率明顯優于傳統的24 h和48 h Holter[6].

在本研究中,我們使用Smartpatch貼附式可充電長時程心電圖記錄儀進行7天心電監測,檢出早期復發的發生率與國外大型研究得出的數據(術后第一周復發率約為50%,第二個月約10%和第三個月約9．8%)相似[3].由于Smartpatch操作簡便性、穩定性和安全性,對于患者的日常生活幾乎沒有影響,故在26周的隨訪中,所有病例未脫落.患者有較好的醫從性,使得臨床隨訪的可行性高,有效性確切.同時,這是最新一代Smartpatch,充電后可以循環使用,最長記錄時長可達45天,在整個隨訪過程,對于無癥狀、復發頻率較小、高危的患者,更易延長監測隨訪時間.

Alipour等[9]研究發現通過ROC曲線確定消融后23天為空白期的最佳截止時間(敏感性69．2%,特異性61．2%);大約24%、8%分別在第2、3個月出現的早期復發,沒有晚期復發.在ADVICE研究[10]中使用同樣的方法得出最佳截止時間為50天(正確指數0．58).而本研究通過Mc Nemar檢驗發現,第12周與第26周的復發率一致性高;第6周分別與第12、26周復發率存在相關性.因此,一方面,發生在消融后第6周和(尤其是)第12周的早期復發具有臨床意義,因為大多數患者會經歷晚期復發;另一方面,減少空白期會導致部分患者面臨不必要的重復消融.所以,我們認為應在第6周和/或第12周檢出復發的患者中,應加強必要的心電監測,為進一步的治療策略提供證據.

Berruezo等[11]在他們的研究中發現高血壓是AF術后復發獨立的預測因子;該研究與我們的研究結果相一致,可能高血壓導致左房的擴大和纖維化,促進了AF的發生.

4 研究局限

本研究包括相對較少的患者數量,需進一步拓展更大樣本量的研究觀察;此外,隨訪時間窗口的設定、隨訪頻次有待完善;隨訪時間不夠長.