原發性系統性淀粉樣變病一例

趙承磊，王 娟，楊希川，游 弋

臨床資料

患者男，49歲，因胸背部紅斑、瘀斑1年余，于2018年10月就診。1 年余前，患者無明顯誘因出現頸部、胸部、背部、雙前臂點狀、片狀紅斑，摩擦及搔抓后易糜爛，并出現瘀點、瘀斑?；颊呒韧w健，否認特殊個人史、家族史。體格檢查：體型消瘦、生命體征正常，全身淺表淋巴結未捫及。舌體無增大，心肺正常，肝脾肋下未及腫大。皮膚科情況：頸部、胸部、背部及雙前臂可見點狀、片狀紅斑、瘀點及瘀斑，瘀斑壓之不褪色，部分表面輕度糜爛（圖1）?？谇火つ?、眶周、腋下、臍窩、肛門生殖器均正常。胸部皮損組織病理示：表皮輕度增生肥厚，真皮內可見團塊狀嗜伊紅無結構物質沉積，部分沉積在毛囊及血管周圍（圖2a，2b）。剛果紅染色提示真皮淺層及真皮毛囊血管周圍無結構團塊物質沉積（圖2c，2d）。骨髓穿刺：多發性骨髓瘤。診斷：原發性系統性淀粉樣變病?；颊咭騻€人原因，拒絕進一步實驗室檢查及治療。

圖1 原發性系統性淀粉樣變病患者頸部和胸部皮損

圖2 原發性系統性淀粉樣變病患者皮損組織病理

討論

原發性系統性淀粉樣變?。╬rimary systemic amyloidosis，PSA）是一種漿細胞異常增殖導致的疾病，其特征是淀粉樣蛋白沉積在機體、器官和組織中[1]。也稱為 AL（Immunoglobulin light-chain）淀粉樣變病，是最常見的系統性淀粉樣變病，其特征是在靶器官中沉積了一種折疊的B細胞克隆產生的輕質鏈[2]。PSA的患者多出現在45歲以上，平均發病年齡為67歲，男性患者多于女性患者（57%）[3]。最常見的皮膚損害包括瘀點、瘀斑，系由淀粉樣蛋白沉積在血管壁使血管脆性增加導致，可自然發生，也可以由輕微外傷引起，尤其好發在皮膚皺褶處，以眼瞼及眶周的皮損具有特征性。此外，患者還可以出現膚色或蠟樣琥珀色堅硬丘疹、結節和斑塊，表面光滑發亮，且常常呈出血性?；颊咂つw脆弱、緊張，少數可發生皮膚和黏膜大皰，且常為血皰，愈后可留瘢痕和形成粟丘疹[4]。頭發可彌漫性脫落或斑狀脫落。其他癥狀包括疲勞、體重減輕。典型癥狀有腕管綜合征、巨舌、肝大及水腫。PSA的臨床表現取決于器官受累程度，單器官損傷較少見，多為多器官損傷。癥狀典型的患者常伴有巨舌癥，眶周紫癜，下頜下腺腫脹。但部分患者臨床表現不明顯，無眶周與身體其他部位的典型皮損，容易漏診[5]。多器官的受累常與皮膚損害伴隨發生，72%患者出現腎臟受累，繼而可出現蛋白尿，超過50%患者表現為腎病綜合征；63%患者出現心臟受累，可出現心力衰竭、室壁增厚等；26% 患者出現肝臟受累 ，還有部分患者出現周圍神經或自主神經受累等[3]?；颊哐寤蚰虻鞍纂娪局杏袉慰寺〉鞍祝∕蛋白），13%～26%的PSA患者伴多發性骨髓瘤[6]。

PSA具有復雜多樣的臨床表現，組織病理學檢查表現為真皮及皮下組織淀粉樣物質沉積。沉積在血管壁可導致紅細胞外溢，還可以沉積在毛囊、汗腺等附屬器周圍，蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin staining，HE）染色淀粉樣物質為無定形嗜伊紅物質，結晶紫染色為紫紅色，用剛果紅染料染色后，紅色染色的淀粉樣蛋白沉積物在偏振光下變成綠色[7]。

最近10年，隨著蛋白酶體抑制劑等新型藥物和自體造血細胞移植（autologous hematopoietic cell transplantation，autoHCT）鞏固治療等新型療法的應用，晚期PSA患者的治療效果有所改善。美法侖依然是前期PSA患者的首選用藥，硼替佐米也在臨床上被證實對PSA患者產生快速血液學反應具有良好的效果。PSA具有多器官易受累，病情重，進展快，治療困難，病死率高等特點，應早期診斷，及時干預，所以提高臨床醫生對PSA臨床表現的多樣性與獨特性的認識至關重要[8]。

本例患者皮損僅表現為頸部和胸部片狀紅斑、瘀點、瘀斑，伴輕度糜爛，無明顯眶周皮損，未見巨舌，臨床表現易漏診。組織病理學檢查表現為明顯的淀粉樣蛋白沉積在真皮毛囊及血管周圍，骨髓穿刺為多發性骨髓瘤，診斷PSA明確。伴發多發性骨髓瘤的PSA患者可以通過造血干細胞移植延長生存期[7]。臨床及組織病理上考慮PSA應完善系統檢查，如血常規、尿常規、肝腎功能、心肌酶譜、血清蛋白電泳、尿本周氏蛋白、骨髓穿刺、心電圖等相關檢查。