鼻內鏡手術治療非感染性鼻源性頭痛60例療效觀察

李祥東，陳少華 ， 劉 濤 [. 廣東省人民醫院珠海醫院(珠海市金灣中心醫院)耳鼻咽喉-頭頸外科，廣東珠海 5904；. 廣東省人民醫院 耳鼻咽喉-頭頸外科， 廣東廣州 50080]

頭痛是臨床上常見的癥狀[1]，鼻源性頭痛是繼發性頭痛的一種，是由于鼻腔、鼻竇解剖異?；蚣膊е碌念^痛。鼻源性頭痛一般分感染性和非感染性兩類。感染性鼻源性頭痛常伴有鼻腔、鼻竇的急性感染，易于診斷；非感染性鼻源性頭痛由于鼻腔結構異常而發病，但伴隨的鼻部癥狀不明顯，易漏診[2-3]。隨著鼻內鏡技術及鼻部影像學檢查的發展，鼻腔結構異常與鼻源性頭痛之間的關系越來越受到重視。2017年1月－2019年6月我們通過經鼻內鏡鼻腔結構重塑手術治療此類型的鼻源性頭痛60例，取得了很好的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月－2019年6月在廣東省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的60例非感染性鼻源性頭痛患者，所有治療患者嚴格依據國際頭痛協會對鼻源性頭痛的診斷標準入選：⑴病程1 a以上，并通過藥物治療半年以上無效。⑵頭痛、頭部悶漲感為主要癥狀，頭痛程度與體位變化有關，無鼻塞、流涕、嗅覺下降等鼻腔鼻竇炎癥性表現。⑶經神經內科、眼科、疼痛門診會診或治療，排除非鼻源性疾病導致的頭痛。⑷鼻內鏡及CT證實鼻內解剖結構異常及可疑鼻黏膜接觸點，有鼻竇炎、鼻息肉體征需排除；頭痛發作時給予2%丁卡因麻黃素棉片表面麻醉收縮鼻腔黏膜接觸區5 min后頭痛緩解或消失(表面麻醉實驗陽性)；再次頭痛發作時予生理鹽水棉片放置相同的位置頭痛無緩解(對照實驗陰性)[4]。⑸無手術禁忌證，并同意手術及定期隨訪。入選60例，其中男34例，女26例，年齡18～52歲，平均33.5歲，病程1～20 a，平均4.3 a。頭痛部位在額部、眉弓、鼻根、眼眶、頭頂、枕部等，頭痛性質為悶漲痛、跳痛、壓迫沉重感。頭痛間歇性發作，無時間規律，與體位改變有關，在勞累、休息不佳、精神緊張時誘發，持續時間數小時至數天。嚴重時需服用止痛藥才能緩解。所有患者均無持續性鼻塞、流鼻涕癥狀。疼痛強度評估采用6點行為評分法[5]：0級，無頭痛；1級，有頭痛，容易被忽略；2級，有頭痛，無法忽略，不干擾日常生活；3級，有頭痛，無法忽略，不能集中注意力；4級，有頭痛，無法忽略，日常生活均受影響，但基本生理需求不受影響；5級，劇烈頭痛，無法忽略，需臥床休息。60例患者中，其中頭痛3級39例，4級13例，5級8例。結合鼻內鏡及鼻竇CT檢查，60例患者中解剖結構異常與鼻中隔偏曲相關的30例(圖1a、b)，其中棘、嵴突21例，高位偏曲26例；與中甲相關31例(圖1c)，其中泡性中鼻甲20例，反常曲線中鼻甲11例；與竇口鼻道復合體相關18例(圖1d)，其中鉤突肥大10例，篩泡肥大8例。上述異常解剖單獨或合并存在。所有患者均進行表面麻醉實驗，其中46例頭痛消失，14例頭痛明顯緩解，對照實驗排除假陽性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均在全麻氣管插管下經鼻內鏡手術。⑴鼻中隔偏曲：鼻中隔棘、嵴突者、局部偏曲者，應在偏曲處前方做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，剝離黏膜后去除偏曲的軟骨或骨質，然后對齊黏膜，膨脹海綿對稱填塞。偏曲嚴重或高位偏曲者應用三線減張鼻中隔成形術。⑵泡性中鼻甲：尖刀刺破中鼻甲氣房，用鼻甲剪沿矢狀位方向剪除中鼻甲氣房外側壁，保留內壁，切吸動力系統修整邊緣黏膜，最后保留的中鼻甲氣房的內側壁重塑為中鼻甲。⑶反常曲線中鼻甲：用中隔咬骨鉗咬住彎曲部分，輕撼動致中鼻甲骨黏膜下骨折，然后移向內側，膨脹海綿修剪后填塞固定。過度彎曲伴增生需要切除中鼻甲部分游離緣，然后骨折中鼻甲上部，最后膨脹海綿填塞固定。⑷鉤突肥大、篩泡肥大：對于肥大的鉤突和過度發育的篩竇，從中鼻甲根下部用鐮狀黏膜刀沿鉤突和鼻腔側壁附著處切除鉤突。用咬切鉗開放篩竇及上頜竇口，竇口較小時需擴大，切吸動力系統修整黏膜。納吸棉填塞于中鼻道，中鼻甲需塑形時填塞膨脹海綿。術后均給予抗感染治療，48 h后取出鼻腔填塞物，生理鹽水沖洗鼻腔，7 d 后鼻內鏡下清理鼻腔。

1.2.2 療效評定 痊愈：頭痛完全緩解、無復發；緩解：頭痛程度減輕，頭痛強度減輕2級以上；無效：明確解除病因并無新的致病因素下，頭痛強度無變化。

1.2.3 隨訪及觀察指標 所有患者出院后門診隨訪，于術后第1個月內每周復查1次，第2～3個月每2周1次，第4～6個月每月1次。隨訪內容包括術前術后頭痛程度比較，術后頭痛緩解的時間，鼻內鏡下清理術腔囊泡、痂皮、粘連、竇口通暢等。當患者頭痛癥狀完全緩解或好轉，鼻內鏡檢查鼻腔、鼻竇黏膜無粘連，竇口開口寬敞，黏膜均上皮化則停止復診。若達不到上述標準需延長鼻內鏡復查時間。

2 結果

所有患者隨訪6～12個月?；颊咝g前與術后隨訪的頭痛情況見表1，治療有效57例(95.0%)，無效3例(5.0%)。

表1 術前與術后頭痛情況 (例)

圖1 鼻竇CT冠狀位

3 討論

非感染性鼻源性頭痛由于鼻部癥狀不明顯，患者最初就診的科室一般不會選擇耳鼻咽喉科，在多次治療癥狀無改善后才轉診到耳鼻喉科就診。非感染鼻源性因素引起的頭痛有以下原因：⑴鼻中隔偏曲、竇口鼻道復合體等解剖異?？蓪е赂鱾€竇口開口出現狹窄或阻塞，鼻竇內的空氣得不到及時交換，會形成鼻竇負壓，這種負壓不足以導致鼻竇炎，但可導致在鼻竇體表投影區出現頭痛，以悶痛癥狀為主。⑵鼻腔感覺神經為三叉神經的眼神經分支(鼻睫神經)和上頜神經的分支(蝶腭神經)，當一些刺激因素如冷熱、受涼、機械刺激等可以使鼻內黏膜接觸點三叉神經末梢系統釋放P物質，P物質使毛細血管通透性增加，進一步促進炎性介質緩激肽的釋放，P物質和緩激肽刺激痛覺神經導致頭痛[5]。國際頭痛協會在2004年國際頭痛分類第2版(ICHD-II)中將鼻黏膜接觸點頭痛列為頭痛的病因之一[6]，但我們在臨床中發現，鼻腔黏膜接觸廣泛存在，部分正常人也有黏膜接觸而無頭痛的癥狀，因此不是所有的黏膜接觸都可導致頭痛，只有在黏膜接觸的基礎上形成張力性擠壓才會導致頭痛[7]。而慢性鼻竇炎、鼻息肉患者中，檢查見鼻腔廣泛的黏膜接觸，但患者沒有明顯頭痛。有研究表明鼻慢性炎癥黏膜及鼻息肉中的P物質濃度要低于正常黏膜濃度，因此正常鼻黏膜擠壓接觸更容易引起頭痛[8]。

治療非感染性鼻源性頭痛的關鍵在于通過手術將鼻腔內異常結構重塑，解除鼻腔黏膜接觸點及鼻竇開口的堵塞，使其功能正?；?。鼻中隔偏曲時，高位鼻中隔偏曲要矯正到位，矯正后的鼻中隔與鼻腔外側壁有一定間隙。低位偏曲在矯正鼻中隔后，將下鼻甲適當骨質外移，外移后下鼻道的空間仍不夠，需將下鼻甲黏膜下切除減容。泡性中鼻甲和反向中鼻甲手術原則盡可能選擇中鼻甲成形術，切除中鼻甲部分組織，達到中鼻道擴容，同時重塑中鼻甲的形態，解除中鼻甲和周圍黏膜的接觸[9]。鉤突、篩泡肥大，手術原則是切除肥大的鉤突及部分篩泡，探查上頜竇、篩竇開口，必要時探查額竇的開口，解除因竇口閉鎖導致的頭痛。

我們認為，保守治療無效的非感染性鼻源性頭痛可通過手術治療，且療效確切。張靜等[10-11]報道經鼻內鏡手術治療鼻腔解剖異常導致鼻源性頭痛的有效率為92.0%～96.7%，與本文結果相近。由于非感染性鼻源性頭痛的隱蔽性，要求我們在臨床中必須結合患者的癥狀、鼻內鏡及鼻竇CT檢查綜合分析，找出患者鼻源性頭痛的類型，并進一步通過表面麻醉實驗來確診。為了降低假陽性率，還需通過生理鹽水棉片進行對照實驗。本組有3例術后效果不滿意，在術后門診隨診中發現鼻竇CT正常，鼻內鏡檢查鼻腔內黏膜完全上皮化，鼻腔內結構也正常，經與神經內科等多學科會診分析患者鼻源性頭痛可能合并有偏頭痛、緊張性頭痛，綜合治療后頭痛癥狀減輕。由于頭痛的病因較多，發病機制較復雜，所以要求圍手術期對患者的病情綜合考慮，詳細溝通，以避免手術治療療效不佳而產生糾紛。術前還需針對每個患者的病情進行個性化手術方案的制定，在手術中盡量減少鼻腔結構和鼻黏膜的損傷，減少鼻腔粘連，異常解剖部位在矯正的同時要進行結構重塑，盡量使其恢復正常功能。