分級診療前后我國衛生資源配置公平性對比及時間序列模型預測

王高玲 劉軍軍 黃海涌 馬 晴 朱笑笑

南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，南京，210023

2015 年國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，分級診療制度是指不同級別的醫療機構擔負不同程度疾病的治療任務，居民可根據疾病的輕重緩急及治療的難易做出就診選擇，以保障衛生資源的合理利用。實施分級診療制度能夠將優質衛生資源下沉到基層[1]，使基層衛生機構滿足大部分患者的醫療首診需求，并且通過區域衛生規劃整合推進區域醫療資源共享，從而達到提高衛生資源配置公平性的目的。在此背景下，本研究利用2002-2016年各項衛生資源數據計算其泰爾指數，并基于時間序列ARIMA模型(Autoregressive Integrated Moving Average model)預測2017-2022年我國各項衛生資源的泰爾指數，為進一步提高我國衛生資源配置的公平性提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

數據來源于2003-2012年中國衛生統計年鑒和2013-2017年中國衛生和計劃生育統計年鑒，選擇注冊護士數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、衛生機構數以及床位數作為衛生資源配置的評價指標。

1.2 研究方法

1.2.1 地區劃分。地區劃分方法借鑒中國衛生和計劃生育統計年鑒。東部地區是指北京、上海、廣東、江蘇、浙江、遼寧、天津、河北、山東、海南和福建11個省、直轄市；中部地區是指黑龍江、吉林、山西、湖南、安徽、河南、江西和湖北8個??；西部地區是指新疆、西藏、廣西、陜西、甘肅、內蒙古、重慶、青海、四川、寧夏、云南以及貴州12個省、直轄市和自治區。

1.2.2 泰爾指數。泰爾指數(Theil Index)作為一種重要的衛生資源配置評價工具被廣泛使用[2]，取值在0-1之間，數值越低，說明衛生資源配置的公平性越好[3]。

Theil 指數的計算公式：

(1)

式(1)中，Pi表示各省份人口數占總人口數的比例，Yi表示各省份衛生資源量占衛生資源總量的比例。

Theil 指數的分解公式如(2)、(3)、(4)。

T總=T組內+T組間

(2)

(3)

(4)

式中：T總表示總體差異；T組內表示組內差異，即東、中、西部各省級行政區內部醫療衛生資源配置的差異；T組間表示組間差異，即表示東、中、西部之間衛生資源配置差異；Pg表示各省份人口數占總人口數的比例；Yg表示各省份衛生資源量占衛生資源總量的比例[3]。

1.2.3 ARIMA模型。ARIMA 模型常見于統計學中用來預測系統未來變化趨勢，其基本思路是通過運用一段時間所產生的數據，將隨時間變動形成的預測數據序列視為一個隨機序列，為這個隨機序列匹配到一個合適的數學模型[4]。

1.3 統計學方法

采用Excel 2013統計2002-2016年我國衛生資源的泰爾指數，并運用 SPSS 22.0建立衛生機構數的時間序列分析ARIMA模型，對2017-2022年衛生資源的泰爾指數進行預測。

2 結果

2.1分級診療實施前后我國衛生資源配置狀況

2.1.1 分級診療實施前(2002-2009年)。我國衛生機構數量有增有減，2002-2003年，總數從1005004下降至806243；2003-2009年，總數從806243增加至916571，增長率為13.68%。床位數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數分別從3136110、4269779、1843995、1246545增加至4416612、5535124、2329206、1854818，增長率分別為40.83%、29.63%、26.31%、48.80%。

2.1.2 分級診療實施后(2009-2016年)。我國各項衛生資源總量均保持逐年增加的趨勢。2009-2016年，衛生機構數、床位數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數分別增加至983394、7410453、8454403、3191005、3507166，增長率分別為7.29%、67.79%、52.74%、37.00%、89.08%。

2.1.3 我國各項衛生資源指標的泰爾指數分析。2002-2016年各項衛生資源的泰爾指數及變化趨勢，見表1、圖1。

2.2 衛生機構數的泰爾指數預測

2.2.1 數據基本特征。我國衛生機構數在2002-2016年的泰爾指數總體處于上升趨勢，但不同時間段的泰爾指數變化趨勢也各不相同：2002-2005年一直處于下降趨勢并且下降幅度較大，2005-2007年則呈迅速上升的趨勢，隨后2007-2008年緩慢下降后又一直保持上升趨勢直至2011年，最后稍微緩慢下降直到2016年。見圖2。

表1 2002-2016年各項衛生資源的泰爾指數

圖1 2002-2016年各項衛生資源的泰爾指數變化情況

圖2 2002-2016年衛生機構數泰爾指數的時間序列

2.2.2 數據的平穩性檢驗。由于我國衛生機構數的泰爾指數時間序列是非平穩的，因此本研究對其進行ADF檢驗，得出P值為0.6452，接受原假設，即序列是不平穩的。隨后，對數據進行了一次差分處理后，檢驗t統計量的值為-3.991652，小于1%、5%、10%水平的臨界值，而且P值0.0068遠小于0.05，因此拒絕原假設，即二次差分后的序列是平穩的，因此衛生機構數時間序列ARIMA模型的差分階數d值為1。

2.2.3 模型識別。如果ARIMA(p，d,q)模型中的d值已知，需確定p、q值，那么可以運用拆分后的平穩序列的自我相關與偏自我相關函數圖形來判斷。即分別對p、q 進行不同取值，從而建立多種不同的模型，然后通過對收集的參數進行比較，觀察各模型參數的t統計量以及運用AIC準則和SC準則，根據系數的顯著性以及AIC和SC最小化準則來判斷并選出最優模型[5]，最終確定ARIMA(1，1，1)模型為預測衛生機構數的最優模型。

2.2.4 模型檢驗。建立ARIMA(1，1，1)模型后，以Q統計量進行模式診斷來觀察殘差值的PACF與ACF的變化趨勢[6]，發現二者皆在2倍標準偏差以內，表明模型適當。然后將估測值與實測值進行比較，發現2004-2016年進行預測的我國衛生機構數的泰爾指數絕對誤差在0-5之間，相對預測誤差除了2004年13%和2008年11%外，都控制在10%以內，預測精度較為理想。預測結果見表2。

表2 ARIMA(1，1，1)模型預測誤差

注：誤差值 = 實際值-預測值，相對誤差 = 絕對誤差 /實際值。

2.2.5 預測?；谝陨螦RIMA模型分析，利用SPSS 22.0對2017-2022年我國衛生機構的泰爾指數進行預測，結果如圖3所示，2017-2022年我國衛生機構數的泰爾指數分別為0.025906、0.026008、0.025965、0.025994、0.025987、0.025997。

圖3 衛生機構的泰爾指數ARIMA(1，1，1)模型預測值

2.3 其他衛生資源的泰爾指數預測結果

對床位數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數分別建模，預測其2017-2022年的泰爾指數，結果如表3所示，各泰爾指數均呈現不同幅度的下降趨勢。

3 討論

3.1 分級診療制度實施后衛生資源公平性得到整體改善

結果表明，分級診療制度實施后床位數的泰爾指數在2009-2016年呈逐年增長趨勢，2016年達到最大值0.3745，但仍小于分級診療前的最小值0.4443；衛生技術人員數的泰爾指數在2009-2016年一直保持逐年下降趨勢，2009年達到最大值0.0095，小于分級診療前的最小值0.0107；執業(助理)醫師數的泰爾指數在2009-2014年呈逐年下降趨勢，2014年達到最小值0.0047,而2014-2016年其泰爾指數緩慢增加后保持不變，但仍然小于分級診療制度實施前的最小值0.0107；注冊護士數的泰爾指數在2009-2016年呈逐年下降趨勢，2009年達到最大值0.0132，仍小于分級診療前的最小值0.0149。由此可見，分級診療制度使得我國床位、衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士配置的公平性明顯改善。滿足患者健康需求，提高衛生資源配置的公平性是我國深化醫藥衛生體制改革的目標之一[7]，優化衛生資源配置是分級診療的核心目標。國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中指出加強基層醫療衛生人才隊伍建設和提高基層衛生服務能力。為滿足居民健康需求，政府加強對各類衛生人才的培養力度，科學布局醫療衛生資源并合理規劃服務范圍，提高了衛生資源配置的公平性。由結果可知，我國注冊護士配置的公平性改善最為明顯，這可能與新醫改以來政府大力培養護理人才并按地理、人口因素進行配置有關，與相關研究結果一致[8]。

表3 我國衛生資源2017-2022年泰爾指數預測

基于ARIMA模型對衛生機構數、床位數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數分別建模預測其2017-2022年的泰爾指數，結果表明各泰爾指數均呈現不同幅度的下降趨勢，說明隨著分級診療制度的不斷落實到位，政府在不斷增加衛生資源總量投入的同時注重衛生資源配置的公平性，我國衛生資源配置整體公平性正逐步改善。

3.2 衛生機構配置公平性尚需提升

分級診療制度實施前衛生機構數的泰爾指數2002-2005年呈不斷下降趨勢，2006-2008年呈先增長后下降趨勢；分級診療制度實施后衛生機構數的泰爾指數2009-2011年呈不斷增長趨勢，2011年達到了最大值0.0270,2012-2016年呈不斷下降趨勢，2016年降到了0.0261，仍大于2005年的0.0174。這提示分級診療制度在提升衛生機構配置公平性方面作用較弱，可能是因為分級診療制度重點為加強基層醫療衛生機構建設[9]，大型綜合醫院的配置差異依舊顯著，衛生機構整體配置公平性尚需提升。

3.3 衛生資源配置的地區內差異依舊顯著

自分級診療制度實施以來，一方面我國醫療衛生資源總量大幅增加，另一方面衛生資源配置也不斷優化。但通過觀察各項衛生資源的泰爾指數發現，我國衛生資源配置的公平性存在地區性差異，地區內差異性遠遠大于地區間差異性，這與陳明軍等的研究結果一致[10]。因此，政府應當加大對薄弱地區的衛生財政投入，加強衛生資源的供給，積極引進衛生人才，重視全科醫生和家庭醫生的培養力度，加強基層醫療衛生機構的基礎設施建設，以提高基層醫療服務能力，逐步提高衛生資源配置的公平性[11-12]。