模擬診療教學法在不明原因肺炎教學中的應用

陳曦 陳茜蕾 鐘萍

摘要：近年來，傳染病疾病譜的變化和新發傳染性疾?。ㄈ绮幻髟蚍窝祝┑募竟澬?、地域性特點造成傳染性疾病的課堂教學與許多新發傳染病的臨床實踐相脫節，傳統課堂講授法難以調動醫學生學習傳染病學及新發傳染病的積極性。本文運用模擬診療教學法在不明原因肺炎臨床教學實踐中進行診療教學，分析了不明原因肺炎的臨床教學特點，結合其特點總結模擬診療教學法的應用策略，充分調動醫學生主觀能動性，實景還原典型不明原因肺炎課堂教學病例，旨在幫助醫學生建立科學的臨床思維、提高綜合臨床能力。

關鍵詞：模擬診療教學法;不明原因肺炎;醫學生;臨床教學

中圖分類號：G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.006

文章編號：1006-1959（2020）08-0014-03

Abstract：In recent years， the changes in the spectrum of infectious diseases and the seasonal and regional characteristics of new infectious diseases （such as unexplained pneumonia） have caused the classroom teaching of infectious diseases to be disconnected from the clinical practice of many new infectious diseases. Traditional Classroom teaching method is difficult to arouse the enthusiasm of medical students to learn infectious diseases and new infectious diseases. This article uses the simulation diagnosis and treatment teaching method to carry out diagnosis and treatment teaching in the clinical teaching practice of unexplained pneumonia， analyzes the clinical teaching characteristics of unexplained pneumonia， and combines the characteristics to summarize the application strategy of the simulation diagnosis and treatment teaching method， fully mobilize the subjective initiative of medical students， and restore the typical scene to typical cases of classroom teaching of unexplained pneumonia are designed to help medical students build scientific clinical thinking and improve their comprehensive clinical ability.

Key words：Simulated diagnosis and treatment teaching method;Unexplained pneumonia;Medical students;Clinical teaching

隨著近年傳染性疾病譜的巨大變化，非典型肺炎、禽流感、手足口病等新發傳染病不斷涌現，成為公眾高度關注的公共健康問題?！安幻髟蚍窝住笔抢^傳染性非典型肺炎之后提出的一個名詞，積極檢測不明原因肺炎病例并及時做出診斷處置，是防控人禽流感和非典型肺炎等嚴重呼吸道傳染病疫情的重要措施[1]。由于我國傳染病定點收治、傳染病?？漆t院內部教學資源不均衡、傳染病區域性、季節性的流行病學特點，導致我國傳染病教學與臨床偏離、教學資源分配不均和教學水平滯后等問題[2]。如何將課堂講授的經典傳染病，以及新發傳染病的病原學、流行病學、臨床診療和防控的最新進展展現給醫學生并激發其臨床思維和學習興趣是現如今傳染性疾病臨床教學中亟待解決問題?；诖?，本研究在臨床教學活動中，運用模擬診療教學法對不明原因肺炎的教學工作進行了探討，現總結如下。

1不明原因肺炎的臨床教學特點

不明原因肺炎病例的診斷是發現人感染H7N9禽流感的主要途徑，也是發現其他呼吸道傳染性疾病的重要方式。但處于對特大公共衛生事件預防的需要，在臨床診療過程中需要及時對不明原因肺炎病例進行傳報及隔離，導致臨床教學時缺乏真實病例，對不明原因肺炎的臨床教學提出了挑戰。而目前醫學院校設置的傳染性疾病課程中的諸多病種如霍亂、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、阿米巴痢疾、鉤端螺旋體病等典型傳染病在教學醫院已難尋覓，缺乏適合臨床教學的典型案例[3]。課堂教學內容與許多新發傳染病和感染性疾病臨床實踐相脫節，導致醫學生對新發傳染病例如不明原因肺炎等知識缺乏系統培訓和認識匱乏。同時，傳統的基于課堂的教學方法已難調動醫學生學習傳染病學的積極性，因此改良新發傳染病的臨床教學方法迫在眉睫。

不明原因肺炎的流行分布特點為春季高發，病例以男性為主;各年齡組均有病例報告，中老年人居多。不明原因肺炎病例診斷需同時具備以下4條、且不能做出明確診斷：①發熱（腋下溫度≥38 ℃）;②具有肺炎的影像學特征;③發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少;④經規范抗菌藥物治療3～5 d、病情無明顯改善或呈進行性加重[4]。同時，應更側重于關注聚集性發病和新發的傳染性呼吸道疾病，對傳染性疾病臨床教學內容進行優化，加強傳染病法律法規、消毒隔離、標準預防、手衛生等知識的教學，同時以發熱待查診治思路為重點教學環節[5]，從而提升不明原因肺炎臨床教學質量。

2模擬診療教學法的含義及特點

模擬診療教學法是以典型完整的病例作為診療對象，以“病例和問題”為中心的仿真教學法，是模擬臨床環境的一種教學與考核方法。醫學生以臨床醫生的身份對標準化病人進行模擬診療過程，包括病史采集、體格檢查，并提出該病需做的輔助檢查、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷和治療原則等。臨床教學依據是系統、完整的病例，是一種將課本知識與臨床實際工作相結合的教學方法[6，7]。此過程將不明原因肺炎的教學目的滲透其中，可有效消除學生對傳染性疾病的陌生感和恐懼感，從而達到寓教于學的目的。此過程中，將問題為導向的教學法（PBL）和以病例為導向的教學法（CBL）相結合，醫學生對模擬患者的病史詢問過程即對該疾病鑒別診斷遇到的問題進行思考與判斷，符合PBL中對傳染性疾病教學模塊中的某個核心知識或問題的自主學習。醫學生運用所掌握的醫學知識對模擬病人的病情進行自主分析和決策，即以病例為教學主要線索的病案教學。

3模擬診療教學法在不明原因肺炎教學中的應用

3.1編制教學方案? 實施模擬診療教學的第一個重要步驟是編制相應的教學方案。此次教學活動，以培養醫學生臨床思維為目的，以不明原因肺炎為重點，結合相應教材教學大綱，編制教學方案。對模擬診療教學過程中的步驟進行周密部署和安排，在突出臨床教學目的的同時，保證教學過程的嚴密性和可操作性。在編寫過程中的內容以模擬患者口述、模擬醫生詢問為主，體格檢查陽性部分由模擬患者陳述，并配合多媒體。

3.1.1強化基礎知識? 教學活動前，抽出1～2 d時間對醫學生強化常見傳染性疾病尤其是不明原因肺炎的中、西醫基礎知識，并進行病史采集、體格檢查等技能操作訓練。以傳染性疾病的臨床表現、實驗室檢查、診斷及治療等為重點教學內容。同時加強對傳染病法律法規、消毒隔離、標準預防、手衛生等感控知識的培訓。

3.1.2模擬診療教學具體實施? 第一階段：臨床帶教教師模擬患者，醫學生模擬接診醫生。按傳染病科日常接診患者程序，先由臨床帶教教師模擬的患者訴說癥狀，模擬醫生詳細詢問記錄病史并進行體格檢查?？山涐t學生小組討論后給出初步診斷、需進一步進行的輔助檢查項目及中西醫治療方案，由帶教教師總結，對該疾病模擬診療過程中的注意事項進行點評。第二階段：醫學生相互模擬患者。醫學生每次推舉一名扮演患者，模擬標準化病人，置身真實就診環境中提供發熱待查（不明原因肺炎為主）的病史及陽性體征，按照第一階段程序，進行單獨診療過程，其他組學生可對該過程進行點評，同時教師可加入不明原因肺炎傳報過程中可能遇到的問題及醫患矛盾的發生等，讓醫學生在處理過程中加強對疾病認識的同時鍛煉溝通能力。第三階段：模擬不明原因肺炎爆發應急演練。由醫學生模擬患者，提供主訴、現病史、既往史及輔助檢查情況，從120接診到發熱門診護士分診，進行二級防護。另一組醫學生模擬接診醫師進行病史詢問，在二級防護下進行查體和進一步協診的輔助檢查，結合臨床及流行病學史，做出初步診斷并將患者收治單人隔離觀察室。臨床帶教教師作為觀察和指引者，對該過程醫學生對不明原因肺炎流行病學史、流行病原體暴露史、典型癥狀體征、實驗室檢查、影像學征象以及針對疑似傳染病病例防控意識等問題進行點評，引導醫學生對不明原因肺炎進行臨床診斷病例、實驗室診斷病例和疑似病例的鑒別診斷。

該模擬診療過程將案例教學法和PBL教學法相結合，既體現對發熱待查患者，醫護人員需進行二級防護的重要性，又在模擬過程中讓醫學生在診療過程中有針對性的提出問題并解決問題?？慑憻掅t學生處理各種臨床問題和醫患溝通能力，從發熱待查到做出不明原因肺炎疑似病例診斷的過程，需協調多個科室共同完成，進行疑似病例診斷后向患者說明病情的嚴重性并進行隔離的過程是對醫學生在當前復雜醫療環境中增強醫患溝通能力的鍛煉。同時該教學方法能夠極大激發醫學生潛在的學習能力，使醫學生更主動的參與診療。

3.2模擬診療教學的優點? 模擬診療教學法綜合PBL教學法中以學生為中心的啟發式和自主式教學，理論實踐相結合，最大限度培養學生的自學和思考及解決問題的能力，充分調動其主觀能動性等優勢的同時，兼有CBL教學法側重培養學生的自主分析、決策能力，使醫學生在模擬案例中表現出高興趣、積極性、主動性及認可度等優勢[8]。在傳染性疾病教學過程中，以目前重大社會公共衛生問題不明原因肺炎等新發傳染病為教學單元，于臨床教學過程中采用模擬診療教學法，可提高本科醫學生對不明原因肺炎以及傳染病法律法規、消毒隔離、標準預防、手衛生等的認識，提升其對傳染性疾病的防控意識，消除對傳染性疾病的恐懼感，同時彌補不明原因肺炎等新發傳染病受自然因素和社會因素影響較大的限制，使醫學生能夠身臨其境的感受傳染性疾病發病過程，熟悉其診療經過并進行鑒別診斷，從理論知識增加感性認識，培養臨床思維能力，從而提升本科實習教學質量。

4總結

由于我國目前醫療環境較為復雜，醫患關系較為緊張，在臨床教學過程中以真實病人為教學案例實施較為困難，受到諸多因素的限制，尤其在進行不明原因肺炎教學時，所受的限制因素更多。而模擬診療教學作為一種新穎的教學方法，是一種以病例和問題為中心的仿真教學，可彌補不明原因肺炎由于季節性及地域性特點造成的個體病例特異性差異。同時，對臨床教師提出了更高的要求，要求教師對教學的每一環節進行周密細致的安排，對傳染性疾病的流行病學、病原學、中西醫診療指南及預防預后有詳盡的認識，以此不斷提高傳染性疾病的臨床教學質量。再者，對傳染性疾病臨床教學內容進行優化，加強傳染病法律法規、消毒隔離、標準預防、手衛生等知識的教學，不斷強化醫學生對不明原因肺炎相關知識掌握，盡早發現呼吸道傳染性疾病并采取相應的防控措施，為醫學生向臨床醫師的角色轉換打下基礎。

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收稿日期：2019-06-09;修回日期：2019-06-21

編輯/錢洪飛