無黃斑病變近視患者黃斑區視網膜結構與視功能改變的相關性

夏陽 藺云霞 徐玲

目前，光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查可清晰顯示視網膜結構及精確測量厚度,已成為常用眼底檢測工具。既往采用OCT檢測近視患者視網膜結構改變的研究已證實[1-2]，隨著屈光度及眼軸增長，視盤旁視網膜神經纖維層厚度、黃斑區視網膜厚度(retinal thickness,RT)和視網膜神經節細胞和內叢狀層 (ganglion cell and inner plexiform layer，GCIPL)厚度均有明顯變薄。微視野計作為一種新型可直視并定位、定量分析視網膜敏感度的設備，可實現黃斑區結構和功能的對照分析，尤其對黃斑區視功能有較高敏感性[3]。

目前，國內外報道主要集中在已有明顯病理改變近視患者的眼底形態及功能改變方面，對無黃斑區改變患者的研究甚少。有關最佳矯正視力為1.0的近視患者可能已存在視網膜黃斑區功能或結構改變的報道較少[4-6]。但關于不同近視程度患者改變的規律及二者的相關性研究尚少，本文采用OCT與MAIA微視野計針對不同程度近視無黃斑病變患者的黃斑部結構與功能改變規律進行檢測，并對其相關性進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6至12月就診于沈陽何氏眼科醫院的不同程度近視患者100例(199眼)，年齡為(21.32±3.27)歲，其中男51例102眼，女49例97眼，等效球鏡度數-1.0～-15.0 D。記錄所有患者性別、年齡、眼軸長度、等效球鏡度數。所有患者測量最佳矯正視力≥1．0，排除可疑青光眼相關因素，即眼壓<21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，視野無異常、無其他如糖尿病視網膜病變等影響眼底測量的因素。所有患者屈光介質明，眼底鏡下檢查無明顯黃斑病變[7-8]。診斷標準為：眼底鏡下檢查后極部M2及其以下級別改變(M0：后極部無豹紋樣改變； M1：黃斑區的豹紋樣改變，脈絡膜白色斑片樣變；M2：脈絡膜弧形斑，脈絡膜白色斑片樣變，可見后極部膨出的邊緣)。本研究遵循醫學倫理要求，所有參加者均知情同意。

根據屈光度不同分為A組(-1.0～-3.0 D)61眼；B組(>-3.0～-6.0 D)79眼；C組(>-6.0 D)59眼。A組、B組、C組年齡分別為(22.00±2.28)歲、(20.90±2.87)歲、(20.60±2.51)歲，3組患者年齡差異無統計學意義(F=2.860，P=0.060)。

1.2 方法所有受試者均給予5 g·L-1托吡卡胺滴眼液散瞳，每次10 min，共3次，最后一次滴眼20 min后使用綜合驗光儀驗光。以等效球鏡度數作為近視屈光度(等效球鏡度數=球鏡度數+1/2柱鏡度數)。

采用IOL master(德國Carzeiss公司)測量受試者眼軸長度，均由同一位檢查者完成，每例受試者測量3次并取平均值。采用Cirrus HD OCT(德國Carzeiss公司)測量RT和GCIPL厚度。測量時錄入患者的個人信息，點擊“獲取”，在掃描列表中分別選擇掃描類型 Macular Cube 512×128 A-scan，要求患者保持凝視和頭部穩定，調整至虹膜紋理最清晰，確保掃描光束從瞳孔中心通過，自動對焦調整至清晰顯示眼底圖像，調整B掃描位于屏幕中上部，點擊“捕獲”，開始掃描。收集數據標準：OCT掃描應為所有窗口中數據完整且沒有丟失，端到端的顏色密度一致，信號強度≥6。

采用MAIA微視野計(意大利 Centervue公司)，采集模式為標準黃斑測試100程序，測試范圍為黃斑10°，刺激點數37點，光標大小為Goldmann Ⅲ號視標，光標持續時間200 ms，最大刺激光亮度為318.47 cd·m-2，背景光亮度為1.27 cd·m-2，測量的視網膜平均光敏感度(mean sensitivity,MS)為0～36 dB，固視目標為紅圈。檢查時患者無需散瞳，受檢者在暗室內適應10 min，行預試驗后開始檢測。以2°固視率≥75%為固視穩定；2°固視率<75%且4°固視率≥75%為固視相對不穩定；4°固視率<75%為固視不穩定。檢查由同一名有經驗的專業技師獨立完成。

1.3 數據收集整理OCT數據分析采用“Macular Thickness Analysis”及“Ganglion Cell OU Analysis”分析策略，自動得出LIM-RPE(視網膜內界膜到色素上皮層反射帶內側界面之間的垂直距離)中心區厚度，3 mm區域上方、下方、鼻側、顳側及中心RT以及上方、下方、鼻側、顳側GCIPL厚度。

微視野檢查記錄距黃斑中心凹1°、3°和5°內、中、外三層同心圓上，12個刺激點以及中央1個刺激點的閾值，并記錄黃斑10°區域視網膜MS。根據后極部眼底1°=300 μm，即黃斑10°微視野檢查范圍相當于OCT厚度地形圖中3 mm直徑的視網膜區域。采用類似OCT快速黃斑程序的黃斑九分區中的內五區分法，記錄各區MS(MS上、MS顳、MS鼻、MS下、MS中)。

1.4 統計學分析本研究采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析。所有數據均進行正態性檢驗，不符合正態分布的數據進行正態性轉換。各組所有測量并整理后的參數進行單因素方差分析，組間的多重比較采用SNK-q檢驗。采用Pearson雙變量相關分析對相關參數之間的相關性進行分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 各組間黃斑區3 mm范圍不同方位RT比較A組、B組、C組上方、下方、鼻側、顳側4個方位RT比較差異均有統計學意義(均為P<0.05)，中心方位RT組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。組間兩兩比較結果顯示：A組與B組、C組間4個方位RT差異均有統計學意義(均為P<0.05)，但B組、C組間4個方位RT差異均無統計學意義(均為P>0.05)。

組別眼數RT/μm顳側上方鼻側下方中心A組61310.15±12.31324.48±14.92325.72±14.81319.56±13.88244.26±17.83B組79303.71±14.01317.65±13.70319.42±13.47310.68±13.13248.97±26.05C組59302.64±13.75317.24±14.38318.25±14.88310.34±13.70250.83±18.10F值5.6735.0974.8839.4021.505P值0.0040.0070.0090.0000.224

2.2 各組間黃斑區不同方位GCIPL厚度比較A組、B組、C組上方、下方、鼻側、顳側4個方位GCIPL厚度比較差異均有統計學意義(均為P<0.05)。組間兩兩比較結果顯示：A組與B組、C組間4個方位GCIPL厚度差異均有統計學意義(均為P<0.05)，但B組、C組間差異均無統計學意義(均為P>0.05)。見表2。

2.3 各組間黃斑區視網膜MS比較A組、B組、C組上方、下方、鼻側、顳側及中心各個方位視網膜MS 的均值見表3。中心方位參數組間差異無統計學意義(P>0.05)，其他4個方位參數及總體視網膜MS比較差異均有統計學意義(均為P<0.05)。組間兩兩比較結果顯示：A組與B組、C組間各方位視網膜MS比較差異均有統計學意義(均為P<0.05)，但B組、C組間差異均無統計學意義(均為P>0.05)。

組別眼數GCIPL/μm顳側上方鼻側下方A組6186.17±24.9083.90±10.1583.33±11.6379.97±9.38B組7979.79±6.5380.39±7.0180.87±7.4775.59±7.48C組5978.55±8.6579.81±7.1180.70±7.9574.03±8.44F值4.5144.6023.2258.220P值0.0120.0100.0400.000

組別眼數MS/dB總體中心顳側上方鼻側下方A組6129.48±1.1729.64±2.5229.79±1.2429.52±1.1529.77±1.2929.02±1.50B組7928.87±1.4428.78±1.7628.97±1.5928.99±1.4229.16±1.4928.54±1.38C組5929.08±1.0429.06±2.2329.27±1.3429.18±1.2729.44±1.3728.80±1.36F值4.0892.7835.8403.0393.5638.035P值0.0180.0640.0030.0460.0300.000

2.4 屈光度與視網膜MS之間相關性將近視屈光度作為因變量，將微視野測量參數作為應變量進行Pearson相關分析，上方、下方、鼻側、顳側4個方位參數及總體視網膜MS均與屈光度呈顯著正相關(均為P<0.05),中心方位無相關性(P>0.05)，見表4。

表4 屈光度與視網膜MS之間相關性

統計量MS中心顳側上方鼻側下方總體r值-0.0250.1440.1410.1510.1680.130P值0.7310.0290.0470.0340.0180.049

2.5 相同方位RT與GCIPL厚度之間相關性將各方位RT 作為因變量，各方位GCIPL厚度作為應變量進行Pearson相關分析，4個方位GCIPL厚度與RT均呈顯著正相關(均為P<0.05)，見表5。

表5 相同方位RT與GCIPL厚度之間相關性

統計量GCIPL顳側上方鼻側下方r值0.5610.5640.5020.542P值0.0000.0000.0000.000

2.6 相同方位RT及GCLIP厚度與視網膜MS之間相關性分別將各方位RT及各方位GCIPL厚度作為因變量，相同方位視網膜MS作為應變量進行Pearson相關分析，上下兩方位RT、GCIPL厚度與視網膜MS均呈顯著正相關(均為P<0.05)，其余方位均無相關性(均為P>0.05)，見表6。

表6 相同方位RT及GCLIP厚度與視網膜MS之間相關性

統計量RT vs MS顳側上方鼻側下方GCIPL vs MS顳側上方鼻側下方r值0.0390.1510.0140.1460.1130.1540.5500.173P值0.5500.0220.8320.0390.8880.0200.4060.008

3 討論

黃斑中心10°區域是近視眼萎縮性病變特異性好發部位，黃斑區一旦出現相應的病變，視功能將嚴重受到影響[9-10]。有研究發現，中心視力正常而眼底黃斑尚無病理性改變的患者，視功能已開始下降，且視野缺損呈下降趨勢[11-12]。因此，早期了解近視患者黃斑區結構與功能改變的規律及其相關影響因素更有臨床價值。本文采用檢測黃斑區功能改變的敏感工具MAIA 微視野計，結合黃斑區精細結構可以定量分析OCT，以期對近視患者黃斑區損傷程度作出更準確的評價。

既往研究提示隨著年齡增長，RT及GCIPL厚度逐漸變薄。本研究對各組間年齡差異進行了統計學分析，排除了年齡對研究結果的影響。

本研究根據低、中、高度屈光度不同分組，發現近視患者各方位RT隨著屈光度增加而逐漸變薄。除中心方位外，其他部位RT各組間比較差異均有統計學意義，證實屈光度增加會引起RT下降。這與既往研究[4-5,13]發現的隨著屈光度增加，眼軸延長，各象限黃斑厚度下降，而中心凹厚度反而增加這個變化特點相似。不同屈光度分組各方位GCIPL厚度組間比較差異均有統計學意義。這與藺云霞等[14]既往關于近視程度與GCIPL厚度相關研究結果相同。而且本研究發現，各方位GCIPL厚度具有鼻側最厚，上方顳側次之，下方最薄的特點。

采用MAIA微視野計對黃斑區10°范圍內視功能檢查發現，低、中、高度屈光度分組，除中心方位MS外，其他方位MS組間比較差異均有統計學意義。對屈光度與各方位MS及黃斑區總體視網膜MS相關性分析發現，二者具有顯著相關性，隨著屈光度增加，MS均明顯下降。這與既往研究[15-16]發現的黃斑區MS隨著等效球鏡度數的增加而下降結果一致。這提示隨著屈光度的增加及眼底結構的病理改變逐漸發生的過程，視功能也在逐步下降。尤其是中、高度近視患者，相對于輕度近視患者，視網膜MS明顯下降，但中度與高度近視患者則無明顯差異，考慮與我們選取高度近視患者黃斑區無明顯病變，對視力影響不大，相對視功能改變也較小有關。

那么，關于近視引起黃斑區結構改變與視功能改變是否伴隨發生呢？本研究針對黃斑區不同方位的RT及GCIPL厚度改變與相同解剖方位的MS 相關性分析發現，主要集中在上、下兩方位二者具有顯著相關性，說明隨著屈光度的增加，近視患者解剖結構改變具有區域特點，相同位置視網膜功能也會隨之改變。這與郭海霞等[15]針對病理性近視且黃斑區未見明顯病變患者進行視功能評估研究中發現，黃斑區視功能隨著視網膜變薄而逐漸下降的結果；吳秋艷等[7]在視網膜MS和眼軸長度的相關性分析中發現，高度近視患者的視網膜MS改變與眼軸延長密切相關的研究結果均較一致。

本研究結果顯示，患者鼻側、顳側結構與功能改變之間無明顯相關性，考慮可能與視盤旁近視弧和后鞏膜葡萄腫的發展位置有關，這些近視相關改變常逐漸發展最后波及黃斑顳側。而本研究中患者仍處于近視改變的早期，鼻側、顳側尚未出現顯著視功能改變。但是隨著近視患者屈光度增加及眼軸延長，后極部視網膜牽拉變薄，光感受器細胞間距增大，細胞變性導致外顆粒層變薄[16]，這些改變雖不至于導致視網膜出現明顯病理改變，但一定會引起視網膜厚度變薄，也會一定程度帶來潛在的黃斑區視功能下降，只是目前我們沒有更好手段檢測而已。

本研究結果提示，無黃斑病變近視患者隨著屈光度增加，黃斑區3 mm范圍內各方位RT(除中心位)及GCIPL厚度均明顯變薄，隨之相同位置視網膜MS也呈現區域性下降。但本研究也存在一定的局限性，關于GCIPL厚度的測量范圍大于黃斑區3 mm，因此，其與視網膜MS之間相關性仍需進一步研究證實。

總之，本研究發現，無黃斑病變近視患者即使最佳矯正視力≥1.0，也會有一定程度的黃斑區結構及功能改變，二者具有一定的相關性。因此，臨床中針對這些患者可以采用OCT 結構檢測和微視野黃斑區功能檢測二者相結合的方式進行監測，結果更具可信度。