足趾甲皮瓣游離移植術在手指甲床缺損修復中的應用

歐翰杰 熊秉剛

[摘要]目的：觀察足趾甲皮瓣游離移植術在手指甲床缺損修復中的應用效果，以期為臨床治療提供參考。方法：回顧性分析筆者醫院2017年5月-2019年4月收治的60例手指甲床缺損患者的臨床資料，根據治療方法的不同將其分為三組，將接受足趾甲皮瓣游離移植術治療的20例患者組成A組，接受吻合血管神經單純游離趾甲床移植修復術治療的20例患者組成B組，接受斷層趾甲床移植修復術治療的20例患者作為C組。觀察三組患指功能、患指修復效果及并發癥情況。結果：A組術后3個月、6個月患指功能評分分別為（12.61±1.18）分、（13.12±1.28）分，患指功能恢復評分高于B組、C組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組、C組術后3個月、6個月患指功能恢復評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）。三組患指修復優良率對比，差異無統計學意義（P>0.05）。術后隨訪6個月，僅B組出現1例傷口感染，未見指甲攣縮現象。結論：手指甲床缺損患者選取足趾甲皮瓣游離移植術治療患指修復效果確切，有利于早期恢復患指功能，臨床應用安全性較高。

[關鍵詞]手指甲床缺損;足趾甲皮瓣游離移植術;吻合血管神經單純游離趾甲床移植修復術;斷層趾甲床移植修復術;功能恢復;并發癥

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）05-0079-03

Abstract： Objective ?To observe the effect of free toenail flap transplantation in the repair of fingernail bed defect. Methods ?Retrospective analysis of clinical data of 60 patients with hand nail bed defects treated in our hospital from May 2017 to April 2019， and the patients were divided into three groups according to the treatment method 20 patients treated with free toe nail flap transplantation were grouped into group A， and 20 patients who underwent simple anastomotic nerve free free toenail bed graft repair and repair were grouped into group B， and 20 patients who underwent toenail bed transplantation repair were grouped into group C. The function of the affected fingers， the effect of repairing the affected fingers and the complications were observed in the three groups. Results ?The function scores of the affected fingers at group 3 and 6 months after operation were （12.61±1.18） and （13.12±1.28）， the functional recovery scores of affected fingers were higher than those of group B and group C （P<0.05）. There was no significant difference in the functional recovery scores of the affected fingers in groups B and C at 3 and 6 months after surgery （P>0.05）. There was no significant difference in the comparison of the excellent rate of repair of the affected fingers in the three groups （P>0.05）. After 6 months of follow-up， only one case of wound infection occurred in group B， and no nail contracture was seen. Conclusion ?Toe nail flap free transplantation for patients with fingernail bed defects is effective in repairing the affected fingers， which is beneficial to the early restoration of the function of the affected fingers， and has higher clinical safety.

Key words： defect of fingernail bed; toenail flap free transplantation; anastomotic vascular nerve simple free toenail bed transplantation and repair; segmental toenail bed transplantation and repair; functional recovery; complications

手指甲床缺損是一種極為常見的手外傷，多數因為機械損傷、碾壓傷及切削傷等引起，常常導致甲板畸形，影響患者手部功能及美觀[1]?；謴椭付送庥^、長度及觸感是修復手指甲床缺損的關鍵所在，近年來隨著醫療技術的進步以及對皮瓣、甲床研究的不斷深入，多種修復方法例如足趾甲皮瓣游離移植術、吻合血管神經單純游離趾甲床移植修復術、斷層趾甲床移植修復術等在甲床修復中被逐漸使用，但是目前對于以上三種手術方法修復效果對比方面的研究報道仍較少[2-3]。鑒于此，本研究對三種修復方式在手指甲床缺損修復中應用效果展開對比分析，旨在為臨床更好的修復手指甲床缺損提供參考?，F報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年5月-2019年4月筆者醫院治療的60例手指甲床缺損患者臨床資料，依據治療方法的不同將其分為三組，將接受足趾甲皮瓣游離移植術治療的20例患者組成A組，接受吻合血管神經單純游離趾甲床移植修復術治療的20例患者組成B組，將接受斷層趾甲床移植修復術治療的20例患者納入C組。A組：男13例，女7例;年齡21～53歲，平均年齡（38.57±4.10）歲;甲床缺損分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為14例、4例、2例。B組：男14例，女6例;年齡21～55歲，平均年齡（38.62±4.13）歲;甲床缺損分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為13例、4例、3例。C組：男12例，女8例;年齡20～53歲，平均年齡（38.55±4.16）歲;甲床缺損分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為15例、3例、2例。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ～Ⅱ級;②具有再造甲床需求，甲床缺損面積≥0.5cm;③臨床資料較為完善;④由機械損傷、碾壓傷及切削傷所致;⑤未患有精神疾病，可積極配合臨床診治。排除標準：①合并全身性慢性疾病者;②妊娠、哺乳期女性;③瘢痕體質者;④手指末節存在脫套傷者;⑤肝、腎功能損傷嚴重者。

1.3 方法：首先評估患者傷情，并對傷口清洗消毒，壓迫止血包扎，將患肢側抬高，術前0.5h靜滴抗感染藥物預防感染，如甲床缺損面積較大，甲基質被破壞或者合并末節指骨破壞的采用足趾甲皮瓣游離移植。對于拇指甲床缺損，視缺損面積大小而采用踇趾或第二趾甲皮瓣修復;而其他手指指甲與第二趾甲大小接近，故一般采用第二趾甲皮瓣。如掌側或側方皮膚缺損及側方甲床缺損，殘余甲床及甲基質未被破壞的則采用吻合血管神經單純游離趾甲床移植。如末節指骨骨膜完整且甲基質未被破壞周邊仍有甲床殘余的中央型甲床缺損，采用斷層趾甲床移植。

具體操作方法如下：A組：先給予受區清創，把殘余甲床也一并清除干凈，皮瓣依據手指甲床及皮膚缺損面積設計，指甲切取的大小則參照健側手指指甲大小切取;切開皮瓣，游離趾端復合組織，通血良好條件下，實施斷蒂處理，將足趾復合組織瓣移至受區轉移，血管神經蒂調整長度，皮瓣攜帶的趾底動脈與指動脈吻合，趾底神經與指神經背側支吻合。供區予直接縫合或者咬除部分末節趾骨后縫合或者行足背局部轉移皮瓣修復。B組：常規給予清創，盡量保留殘余甲床及保護甲基質不受破壞;足趾甲床切取根據受區甲床缺損大小設計，同時攜帶部分邊緣皮膚，順延連帶血管、神經蒂進行分離，對所需神經長度、血管蒂進行測量，留足夠長度后進行斷蒂，向受區轉移甲床瓣，吻合血管神經，位置調整滿意后縫合。供區予直接縫合或者咬除部分末節趾骨后縫合或者行足背局部轉移皮瓣修復。C組：受區給予清創，盡量保留缺損創面基底骨膜組織。供區選取第一或第二足趾，拔甲后止血帶止血，根據受區甲床缺損大小在足趾甲床中央處切取斷層甲床，切取甲片邊緣與甲床缺損邊緣相距>2mm。將斷層甲床片移至受區縫合，如發現甲床松動可予加壓打包，供區給予徹底止血，把指甲原位覆蓋保護甲床并加壓包扎。

1.4 評價指標：①患指功能：術后3個月、6個月評估三組患指功能，從手指感覺測定、力量、功能活動度、使用情況等方面，各項評分1～4分，評分高則患指功能恢復好;②患指修復效果：術后6個月，依據甲體附著能力、甲上皮粘連情況、外形（與健側相比）光滑程度、是否出現過敏及疼痛等四方面評估，其中達到上述條件為優，達到上述條件2～3條為良，未達到上述要求為差，依據優、良病例計算優良率;③并發癥情況：術后隨訪6個月，統計傷口感染發生情況。

1.5 統計學分析：采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以百分數和例數表示，用χ2檢驗;計量資料用“x?±s”表示，用t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 三組患指功能比較：A組術后3個月、6個月患指功能恢復評分高于B組、C組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組、C組患指功能恢復評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 三組患指修復效果比較：三組患指修復優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。三組典型病例見圖1～3。

2.3 三組并發癥發生情況：術后隨訪6個月，僅B組出現1例傷口感染，未見指甲攣縮現象。

3 ?討論

手作為人體的重要器官，甲床位于手指指端，指甲是衍生于甲床表皮的附屬結構，是機體與外界接觸的窗口，可以對外界溫度濕度變化進行有效感知，有助于提高指端敏感性并且可以對其進行保護，維持手部握持抓捏等動作功能，修飾手部美觀[4]。甲床缺損面積≤0.5cm者多可自行愈合，對于甲床缺損面積較大、甲基質完整者，雖然可采取縮短指骨后直接縫合，但將不可避免地導致指體短縮，進而影響手部美觀及功能[5]。

游離帶血管神經蒂足趾甲床皮瓣中利用移植足趾甲床對手指甲床進行修復，吻合血管神經單純游離趾甲床移植修復術治療中趾甲床與指甲床可以緊密平整縫合，有助于促使指甲正常生長，修復神經，恢復手部外形美觀，但也存在供區不足、損傷足趾及手術難度大等不足[6]。而且把趾甲床瓣表面趾甲去除后，由于缺少趾甲保護，術后亦容易出現甲床干性壞死可能，加之術后需應用抗凝藥物甲床表面容易出現較多滲血，給術后護理及血運觀察亦帶來一定難度;而斷層甲床移植操作相對簡便且無需吻合血管、對供區足趾損傷較小、有利于保留患指指甲長度促使其生長，恢復指甲功能及外觀，但其移植面積有限，無法保證移植甲床的成活率，術后亦有可能出現甲床萎縮，對手指指甲平整度會有一定影響，進而影響術后患指修復效果[7-8]。近年來隨著足部皮瓣在手指甲床缺損修復中的逐漸推廣，游離踇趾或第二趾甲皮瓣作為臨床使用的經典術式，有利于恢復指端外形，并且促使手指感覺重建[9-10]。本研究結果顯示，A組術后3個月、6個月患指功能恢復評分高于B組、C組，三組患指修復優良率相近，且均未見嚴重并發癥，這表明采用足趾甲皮瓣游離移植術、吻合血管神經單純游離趾甲床移植修復術、斷層趾甲床移植修復術修復手指甲床缺損均可達到理想的患指修復效果，術后并發癥少，但相比之下足趾甲皮瓣游離移植術更有助于促進患者術后患指功能早期恢復及術后手指外形更佳，甚至可達到以假亂真的程度。分析原因可能為足趾甲皮瓣游離移植術在移植過程中是將血管神經甲基質甲床及趾甲整體移植，保證了其指甲生長系統的完整性，且受區、供區具有相似的皮膚色澤、質地及組織結構;同時皮瓣攜帶感覺神經，將其與創面吻合后，利于恢復指端結構、延長指甲，增強患者感覺功能[11]。該手術方案相對于另外兩種方案，其適應證更廣，對于合并末節指骨缺損的病例，可以攜帶部分甲床下趾骨一并移植，實現手指指端缺損的完美再造。另外，該皮瓣血運豐富，對于合并手指末節指骨骨折的病例，用游離足趾甲皮瓣覆蓋創面后理論上能增加局部血運，可促進骨折愈合，減少骨不連及骨吸收的可能，當然這需作進一步深入的研究才能得到有效結論。游離足趾甲皮瓣其供區隱蔽，供區創面予直接縫合或者咬除部分末節趾骨后縫合或者行足背局部轉移皮瓣修復，可以提高患者接受度。但足趾甲皮瓣游離移植術也存在不足之處，其對術者顯微操作技術要求較高，需要較高的顯微外科血管吻合技術，同時皮瓣切取面積較大，如考慮植皮修復將對供區創面植皮成活情況造成影響[12]。本研究不足之處在于納入研究樣本量較小且術后未進行長期隨訪觀察，需通過后續將樣本量擴大、隨訪時間延長，繼續研究以進一步證實足趾甲皮瓣游離移植術在手指甲床缺損修復中應用效果，進而為臨床治療方案的選擇提供參考。

綜上所述，足趾甲皮瓣游離移植術有助于修復手指甲床缺損，加快患指功能恢復，外形逼真，且并發癥較少，值得在臨床上作進一步推廣。

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[收稿日期]2019-12-31

本文引用格式：歐翰杰，熊秉剛，陳健，等.足趾甲皮瓣游離移植術在手指甲床缺損修復中的應用[J].中國美容醫學，2020，29（5）：79-82.