聲帶白斑的喉鏡特征與病理相關性分析*

鄭重 萬光倫 陳浩 孫敬武 李萬舉 胡燕明

聲帶白斑指發生在聲帶粘膜表面呈白色的斑塊狀病灶[1,2]，其通常被認為是由于聲帶粘膜上皮生長異?；虺墒飚惓＜爱惓＝腔鸬难装Y性改變[1]，在組織病理學上多為上皮組織過度角化或角化不全、鱗狀上皮不典型增生，甚至癌變，故聲帶白斑常被認為是癌前病變[3]。聲帶白斑好發于男性[4]，可能與吸煙、用聲不當、慢性炎癥刺激或維生素缺乏有關[4,5]；也有研究發現聲帶白斑患者咽喉部24 h pH監測表現為反流次數多、時間長，說明咽喉反流也是聲帶白斑的可能病因之一[6]。目前臨床上喉鏡檢查是診斷聲帶白斑的主要方式[7]，將聲帶白斑的喉鏡表現與病理診斷進行相關性分析有重要意義；故本研究擬通過分析聲帶白斑患者的相關病史、喉鏡下白斑的形態特點及病理類型等資料，探討聲帶白斑的喉鏡下特征與病理類型的相關性，以期為聲帶白斑的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2008年1月至2018年12月經安徽醫科大學附屬省立醫院耳鼻咽喉頭頸外科診斷為聲帶白斑收入院的273例患者為研究對象，回顧分析患者的臨床資料：性別、年齡、吸煙指數、病程；分析電子喉鏡下所見聲帶白斑邊界是否清晰、表面粗糙程度、大小、形狀、是否為雙側聲帶病變和是否累及前聯合6項指標。273例患者中，男254例(93.04%)，女19例(6.96%)；年齡21～82歲，中位年齡53歲；病程1周～20年，中位病程3個月；吸煙指數<400者147例，≥400者126例。排除標準：①明確存在聲帶白斑但入院后未行手術致病理診斷不明者；②入院后詳細檢查不符合聲帶白斑診斷者；③該次入院前有明確聲帶手術史或活檢史；④術后病理診斷提示浸潤癌者；⑤術前曾行頭頸部放療或化療者；⑥上述臨床資料缺失者。

1.2喉鏡檢查及治療方法 全部273例患者均由臨床經驗豐富的副主任以上醫師行喉鏡檢查，均在全身麻醉下經口支撐喉鏡下行聲帶白斑顯微手術，手術切除的病變組織送病理學檢查。

所有患者均于表面麻醉下使用OLYMPUS ENF-VQ/ENF-VT2型電子喉鏡經鼻咽達喉腔，對聲帶白斑病灶的各項形態學特征進行描述并記錄，對于少數觀察不清晰或資料記錄不完整的病例，則于術中經口支撐喉鏡下再次確認并記錄。各項喉鏡下表現判斷方式如下：

①白斑邊界對比度：若病灶與周圍正常粘膜分界線清晰、整齊、銳利，則判斷為病灶邊界清晰；若分界線紊亂、模糊、毛糙，則判斷為病灶邊界不清；

②表面粗糙程度：若病灶表面平整、光滑，各部位厚度幾乎一致則判斷為病灶表面光滑；若病灶表面起伏不平、光澤度差或菜花狀等則判斷為病灶表面粗糙；

③病灶大?。簡蝹嚷晭О装呙娣e占據該側聲帶總面積一半以上者(雙聲帶白斑者取面積較大一側)定義為大面積病灶，反之則定義為小面積病灶；

④病灶形狀：若病灶明顯隆起突出于聲帶表面，則判斷為乳頭狀病灶；若病灶扁平幾乎水平于聲帶表面，則判斷為為斑片狀病灶；

⑤記錄是否累及雙側聲帶；

⑥記錄是否累及前聯合。

1.3病理診斷方法 根據2005年世界衛生組織(WHO)修訂的頭頸腫瘤分類標準將聲帶白斑的病理診斷分為：無異型性、輕度不典型性增生、中度不典型性增生、重度不典型性增生、原位癌；根據相關文獻結合不同病理結果的相對危險性將以上病理分級劃歸為：無異常增生(ND)，輕度和/或中度不典型增生(MM)，重度不典型增生和/或原位癌(SS)[8]。

1.4統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件，對273例患者的病理結果不典型增生程度與喉鏡檢查各項指標之間進行單因素分析，樣本構成比的比較使用χ2檢驗，病理結果等級資料使用Spearman秩相關檢驗，多組特征二分類資料與等級資料的相關性分析使用多元Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1喉鏡下所見聲帶白斑的形態特征 273例聲帶白斑患者中雙側病變者148例(54.21%，148/273)，單側病變者125例(45.79%，125/273)，電子喉鏡下所見聲帶白斑的形態特點見表1，典型病例的喉鏡下圖像見圖1。

2.2病理診斷結果 273例術后病理提示：單純鱗狀上皮增生116例，粘膜輕度不典型性增生81例，中度不典型性增生44例，重度不典型性增生22例，原位癌10例。

2.3聲帶白斑喉鏡下特征與病理診斷分級的相關性分析 聲帶白斑喉鏡特征與病理分級的單因素Logistic分析結果如下：邊界對比度、表面粗糙程度、白斑大小、是否累及前聯合四項與病理等級存在相關性(χ2值分別為：22.1、9.66、19.49、10.0，χ2>9.21，P<0.01)。再將這四項指標納入多因素分析，顯示，表面粗糙程度的P=0.192>0.05(其余三項P<0.05)，將其排除重新進行多因素分析后得出：在調整其他變量后，白斑邊界不清晰、病灶較大、前聯合受累相對各自對立特征在病理不典型增生程度上至少高一個級別的可能性分別為3.13、1.91、2.50倍。

圖1 典型的聲帶白斑電子喉鏡圖像 a.邊界清晰的光滑小面積乳頭狀病灶; b.邊界不清粗糙小面積斑片狀病灶; c.雙側聲帶邊界清晰粗糙小面積斑片狀病灶; d.單側邊界不清粗糙小面積病灶; e. 單側邊界清晰光滑大面積乳頭狀病灶; f. 邊界不清粗糙大面積乳頭狀病灶; g. 雙側聲帶邊界不清大面積粗糙病灶; h.雙側聲帶白斑病灶累及前聯合

表1 273例聲帶白斑患者不同喉鏡下的表現例數及不同病理分級例數分布(例，%)

3 討論

Ferlito等[9]提出喉癌可能由部分類型喉白斑發展而來，但因為臨床上聲帶白斑包含大量無異型的病理類型，如單純上皮增生、角化或角化不全等，所以不能完全將聲帶白斑作為癌前病變[5]。Bouquot[10]綜述中提出喉白斑惡性轉化率在1%～40%。本組273例聲帶白斑中病理類型為輕、中度不典型增生(MM)和重度不典型增生和/或原位癌(SS)者分別在45.78%和11.72%，說明臨床診斷為聲帶白斑的患者中病理診斷為不典型增生者占據半數以上，故認為將聲帶白斑列入癌前病變的范疇更能引起患者及醫生的重視，以便盡早診治。

本研究結果顯示，白斑病灶與正常聲帶粘膜對比度越高即病灶邊界越清晰，其病理結果的不典型增生程度越低，與閆靜等[11]的研究以白光內鏡下白斑的病理推測診斷方法和結論一致，如：聲帶粘膜過度角化和咽喉反流所致的接觸性肉芽腫都是聲帶白斑最常見的良性病理類型，其病灶邊界多與正常聲帶粘膜分界清晰。

另外，本研究結果顯示，聲帶白斑病灶累及前聯合是預測高危病理等級的獨立危險因素，其明顯較病灶局限于聲帶者的不典型增生等級高，且至少高一個等級的可能性為2.50倍，與汪文斌等[12]的研究結果相似，該研究結果顯示聲帶白斑累及前聯合的癌變風險是未累及前聯合的10.16倍，故應該對這類患者更予以重視。

電子喉鏡作為診斷喉部疾病的重要方式之一，可以清楚顯現聲帶黏膜表面的各項特征，對于白斑病灶的粗糙程度、邊界對比度、范圍等區分細致，早期認為通過喉鏡觀察聲帶粘膜性狀預測病變的程度是不可靠的[13]；隨著電子喉鏡成像技術的發展以及對聲帶白斑的認識不斷加深，近年來大量研究不斷論證鏡下觀察病變形態預測病理的可靠性；Ni等[14]根據NBI內鏡下聲帶白斑的粘膜下血管的詳細形態學分型，來預測良性病變或惡性病變，靈敏度和特異度分別為82.6%和92.8%；閆靜等[11]研究發現NBI內鏡對判斷聲帶白斑不典型增生的檢出率較普通白光內鏡有優勢，在惡性病變檢出率方面雖然NBI內鏡(81.25%)稍高于白光內鏡(80%)，但并無統計學差異。因為在白光內鏡下粘膜血管的形態和充血程度常常被較厚的白斑病灶所遮擋[15]，且部分炎癥性改變對白光下血管形態的觀察影響較大，故本研究和其他相關文獻并未將白光下粘膜血管的形態作為聲帶白斑病理程度的預測指標。

Li等[16]將白斑病灶按形態學分為幾類，結果顯示粗糙肥大型白斑病灶的重度不典型增生和癌變率較光滑平坦型和光滑隆起型高、保守治療效果較差、復發率較高；本研究結果也顯示，邊界不清晰、面積大、累及前聯合的白斑其病理類型更趨向惡性改變，說明通過喉鏡下白斑的形態學特點來預測病理結果是有一定意義的。

綜上所述，當聲帶白斑病灶邊界不清晰、面積大和累及前聯合時，其病理結果更偏向不典型增生，應增強對聲帶白斑癌前病變的預測，提高對聲帶白斑不同病理等級診斷的準確性，有利于制定更準確的治療策略。