一種新型實用小器械在胸腰椎骨折經皮椎弓根螺釘植入中的應用＊

陳云生，鐘鳴亮，陳榮春，徐燦華，曾國華

（南昌大學附屬贛州醫院脊柱外科，贛州 341000）

經皮椎弓根螺釘內固定技術的臨床使用越來越廣泛，其已被認為是安全、有效的一種脊柱微創內固定技術[1-3]。然而，經皮椎弓根螺釘的準確植入，需要術中C 型臂X 線多次透視確定下進行，這無疑增加醫患雙方X 放射線的暴露風險，延長手術時間，甚至有其他影響如手術區的污染等。我院在長期的臨床工作實踐中，自制了一種經皮穿刺椎弓根釘輔助小器械，旨在簡捷引導穿刺進針，縮短手術穿刺及置釘時間、減少術中透視次數等，現將有關的臨床運用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年 6 月-2017 年 6 月期間，共有66 例患者接受經皮穿刺椎弓根螺釘內固定手術治療，按手術置釘方式的不同分為觀察組（使用輔助器組）35 例（156 枚），其中，骨折椎 T11 4例，T12 7 例，L1 12 例、L2 7 例、L3 4 例、L4 1 例。對照組（常規透視下經皮置釘）,31 例（138 枚），骨折椎 T11 4 例，T12 7 例，L1 10 例、L2 5 例、L3 3例、L4 2 例。所有手術均在同一組具有6 年以上、接受過脊柱微創外科學習的脊柱外科醫師完成。術中透視操作者為具有3 年以上經驗的技師。兩組患者的一般資料見表1，兩組資料統計分析具有可比性。病例納入標準：具有完整的胸腰椎X 線、CT 及MR 等術前影像資料，單一創傷性椎體骨折，傷椎位于T11～L4 之間；符合經皮穿刺椎弓根螺釘內固定手術指證； 經皮穿刺置釘手術過程連續性良好。排除標準：術中穿刺置釘時，由于各種原因出現置釘過程中斷的患者； 椎體骨質疏松不宜置釘者；脊柱畸形嚴重影響經皮穿刺置釘者。

表1 兩組一般情況比較

1.2 操作方法

1.2.1 手術器械 山東威高UPASSⅡ空心長尾經皮椎弓根螺釘；自制經皮椎弓根穿刺進針輔助器（實用新型專利，專利號：201520605449.0），見圖1 和圖2。

圖1 經皮椎弓根穿刺進針輔助器平面圖

圖2 經皮椎弓根穿刺進針輔助器實物及模型操作圖

1.2.2 穿刺置釘方法 所有患者均全麻插管、專用脊柱手術床俯臥位手術。觀察組：術前C 型臂X 線機體表定位目標椎體的椎弓根點，并標志。以穿刺點為中心，偏向外側作一1.5cm～1.8cm 的橫行皮膚切口，血管鉗撐開鈍性分離皮下組織，使能容納一食指前端，利用食指指尖觸摸椎弓根進針點（腰椎可觸摸人字嵴，下胸椎可觸摸橫突最高點），食指指尖感知進釘點位置后，抽出該食指，套好經皮椎弓根穿刺進針輔助器，重新插入食指并放置于進釘點處，調整食指角度，沿穿刺輔助小器械的凹滑槽插入穿刺針進行穿刺（見圖2），穿刺針進入骨質約0.5cm 后，拔出穿刺針芯，無阻力下插入導絲，完成所有目標椎體穿刺并插入導絲后，C-型臂X 線機正側位整體透視確定穿刺置入的導絲位置正確后，沿導絲植入椎弓根螺釘。對照組：術前定位同觀察組。于體表標志點作一約1cm 的小切口進行椎弓根穿刺，穿刺針進入骨質約0.5cm 后，C 臂X線機正側位透視穿刺點 （可能需要多次調整），分析穿刺點可行后，穿刺針繼續穿過椎弓根，約至椎體中后1/3 處，再次C 臂機正側位透視判斷穿刺位置可行性，抽出穿刺針芯，置入導絲，確定導絲位置正確后，延長皮皮膚切口至1.5cm-1.8cm 左右，分離皮下組織，植入椎弓根螺釘。同樣方法完成其余目標椎體置釘。

所有目標椎弓根螺釘植入后，再進行整體正側位透視，判斷椎弓根位置的正確性。

1.3 觀察指標及隨訪方法 記錄單純經皮穿刺及置釘時間、術中穿刺出血量、術中透視次數及置釘的準確率，手術穿刺的并發癥。經皮穿刺及置釘時間的計算為術中第一次穿刺至所有的經皮螺釘植入完畢所用的時間。術中透視次數為第一次穿刺至所有的經皮螺釘植入完畢的透視次數。置釘準確率由2 名工作5 年以上的脊柱外科醫師及1 名副高級放射科醫生分析術后X 線正側位片確定，有爭議的進行CT 掃描，采用Rajasekaran 標準評價[4]。

2 結果

所有患者手術過程順利，置釘分布為傷椎上下相鄰椎體或合并傷椎置釘。經皮椎弓根穿刺過程中無發生血管、神經損傷的并發癥。

觀察組35 例患者，共穿刺置釘156 枚。其中，傷椎置釘8 例共48 枚； 經皮穿刺置釘時間平均(25.9±3.5)min，術中穿刺出血量平均(10.4±4.3)ml，術中透視次數(5.6±1.8)次；有1 枚椎弓根螺釘穿破椎弓根外壁，無神經壓迫。對照組31 例患者，共穿刺置釘 138 枚。其中，傷椎置釘 5 例共 30 枚；經皮穿刺置釘時間平均(33.8±2.5)min，術中穿刺出血量平均(15.5±3.5)ml，術中透視次數(18.5±2.5)次；穿破椎弓根內壁及外壁各1 枚，無神經癥狀。

兩組患者的穿刺時間及術中透視次數比較差異有統計學意義（P＜0.05），而穿刺出血量、置釘的準確率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術參數比較

3 討論

臨床上，經皮椎弓根釘固定技術應用于治療脊柱骨折等疾病的最大優點是減少置釘對椎旁肌的損傷，最初在1977 年由Magerl[5]首先提出并應用，但其時為外固定方式，有許多缺點與不足。2001 年，Kevin T.Foley[6]首次報道了 SEXTANT 系統的經皮椎弓根釘內固定技術，在與影像技術的密切結合下，解決了以往技術的不足，真正實現了微創的優越性，并逐漸得到普及和臨床推廣。目前，經皮椎弓根釘內固定術已成為脊柱內固定手術中常用的微創技術之一。但對于初學者來說仍有許多難點： 需要多次X 線透視來確定穿刺點及監視穿刺進針方向，增加醫護人員及患者的放射暴露的風險，延長了手術時間；反復多次地穿刺操作破壞了進針點正常結構，容易出現穿刺并發癥等。因此，經皮穿刺椎弓根釘固定技術以及器械在不斷研究和改進。其中，采用術中CT 導航，有效提高了經皮椎弓根螺釘置釘準確性，減少手術并發癥[7,8]，但其步驟繁瑣，需要投入大量的人力和物力，難以向基層醫院推廣。實際上，經皮椎弓根釘技術在國內的臨床應用中，出現了許多改良方法[9-11]，均取得了較滿意的療效，且與計算機輔助下的置釘準確率并無明顯差異[12]。對于有經驗的醫師來說，如何高效、快捷、準確地完成置釘，可能均有不同的手術技巧及經驗體會。我們在總結多年“經皮手法穿刺置椎弓根釘技術”[9]的經驗后，自制了經皮椎弓根穿刺進針輔助器，為證實其在臨床實踐中的作用，通過與對照組的對比，在穿刺置釘時間、穿刺出血量及術中透視次數具有統計學意義（P＜0.05），而且能達到相似的置釘準確率。

因此，經皮椎弓根穿刺進針輔助器在經皮置釘過程中具有縮短穿刺置釘時間、減少損傷出血、減輕射線危害等優點。此外，還具有以下幾點值得臨床推廣應用：⑴制作簡便及成本低廉。只要合適用柔韌易折的金屬片，經按圖形裁剪卷折就可自制而成（如圖1）。⑵操作簡單，避免術中潛在穿刺意外。在一些創傷骨科手術中，手套破損發生率可高達50%[13]，特別在非導航輔助下經皮椎弓根穿刺置釘的臨床操作中，手套破損時有發生，不僅增加手術感染風險，甚至引起血源性傳染病的意外發生，而我們設計的輔助器具有導入穿刺針的凹槽，導針沿凹槽滑入定位點即可，不必擔心穿刺針刺破手套、污染術野等。⑶可用于多種脊柱疾病的經皮椎弓根螺釘固定術中。除用于無神經損傷的胸腰椎骨折外，退變性腰椎疾病的微創經皮椎弓根螺釘內固定術式中也最為常用。