胸腺肽輔助治療肺結核合并糖尿病的療效觀察

武菡菡 甄利波 何挺

[摘要] 目的 探討胸腺肽輔助治療肺結核合并糖尿病的臨床效果。 方法 選擇2017年1～12月在我院診斷治療的肺結核合并糖尿病患者100例為研究對象，隨機分為研究組與對照組各50例。兩組均給予胰島素控制血糖，予3HREZ/9HRE抗結核方案治療，研究組在此基礎上加用胸腺肽注射液治療。比較兩組患者的臨床癥狀消失時間，臨床療效及不良反應情況。 結果 （1）研究組咳痰、胸悶、咳嗽以及呼吸困難消失時間顯著早于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（2）研究組治愈率+顯效率92.0%，對照組治愈率+顯效率68.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。秩和檢驗顯示，研究組的臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）研究組4例發生不良反應，對照組6例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 在胰島素控制血糖，3HREZ/9HRE抗結核方案治療基礎上，加用胸腺肽輔助治療肺結核合并糖尿病，可促進癥狀的緩解及病情康復，提高臨床療效。

[關鍵詞] 肺結核;糖尿病;抗結核;胸腺肽

[中圖分類號] R587.1;R521? ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）08-0078-04

Therapeutic efficacy of thymosin as an adjuvant therapy in pulmonary tuberculosis complicated with diabetes

WU Hanhan? ?ZHEN Libo? ?HE Ting

Department of Tuberculosis， Zhejiang Integrated Traditional and Western Medicine Hospital， Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou? ?310003， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy of thymosin as an adjuvant therapy in pulmonary tuberculosis complicated with diabetes. Methods One hundred patients diagnosed as pulmonary tuberculosis complicated with diabetes in our hospital from January to December 2017 were selected as subjects. They were randomly divided into the research group and the control group， with 50 in each group. Patients in the two groups were administered with insulin for blood-glucose control and 3HREZ/9HRE as anti-tuberculosis chemotherapy. Those in the research group additionally accepted the injection of thymosin. The symptom duration （until the absence of symptoms）， therapeutic efficacy and the incidence of adverse reaction were compared between the two groups. Results （1）The symptom duration （including expectoration， chest distress， cough and dyspnea） in the research group was shorter than the control group， with a statistically significant difference（P<0.05）. （2）The cure rate plus effective rate was 92.0% in the research group， and the figure was 68.0% in the control group， with a statistically significant difference（P<0.05）. A rank sum test showed that the research group presented superior therapeutic efficacy over the control group， with a statistically significant difference（P<0.05）. （3）Four cases in the research group reported adverse reaction and six cases in the control group， without statistically significant differences（P>0.05）. Conclusion Based on the routine treatment of insulin for blood-glucose control and 3HREZ/9HRE against tuberculosis， the addition of thymosin as an adjuvant therapy facilitated symptom relief and recovery from pulmonary tuberculosis and diabetes with improved therapeutic efficacy.

[Key words] Pulmonary tuberculosis; Diabetes; Anti-tuberculosis; Thymosin

肺結核是全球重要的公共衛生問題，中國在22個結核病高負擔國家中位居第二，近年來全球結核病發病率上升趨勢出現逆轉。隨著肺結核病發病率的上升，肺結核合并其他基礎疾病的情況也越來越多，其中糖尿病是常見的合并癥之一。糖尿病患者長期血糖升高，容易發生感染，并且發生感染后控制困難[1，2]。肺結核合并糖尿病患者，給抗結核治療增加困難，臨床上的常規治療方案可能難以達到有效的治療效果[3，4]。為了為肺結核合并糖尿病患者選擇合適的治療方案，本研究探討不同治療方案的臨床療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1～12月在我院診斷治療的肺結核合并糖尿病患者100例為研究對象。納入標準：符合糖尿病診斷標準[5]，FBG>6.1 mmol/L，2 hPG>11.1 mmol/L;符合肺結核診斷標準[6]，痰液檢查陽性;有空洞形成;處于活動期;對本次研究知情同意。排除標準：合并免疫系統疾病，其他慢性疾病，惡性腫瘤，血液系統疾病，其他感染性疾病;對所應用藥物過敏或者有禁忌證者。100例患者隨機分為研究組與對照組各50例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。見表1。

1.2 方法

兩組均給予胰島素控制血糖，早飯及晚飯前皮下注射，根據患者血糖控制情況制定注射劑量，空腹血糖控制目標為<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖控制目標為11.1 mmol/L以下。對照組給予2H3R3E3Z3/4H3R3抗結核方案治療，H異煙肼，100 mg，R利福平，150 mg，E乙胺丁醇250 mg，Z吡嗪酰胺250 mg;強化期，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個月;鞏固期，異煙肼、利福平隔日1次，共4個月。定期檢查肝功能。研究組在此基礎上聯合胸腺肽注射液（吉林省育華藥業有限責任公司，規格10 mL：70 mg，國藥準字H20044545）用于抗結核治療，10 mL+500 mL生理鹽水靜脈點滴，每天1次，連續1周，停2周，然后進行下一個周期，根據患者情況共進行4～8個周期。

1.3 評價指標

（1）觀察兩組患者的咳痰消失時間、胸悶消失時間、咳嗽消失時間、呼吸困難消失時間。

（2）臨床療效評價[6]：抗結核療程結束后，評價臨床療效。治愈：癥狀消失，病灶完全被吸收，空洞閉合，痰菌檢查陰性;顯效：臨床癥狀消失，病灶大部分吸收，空洞縮小，但未完全閉合，痰菌檢查結果陰性;好轉：癥狀好轉，病灶吸收不足50%，空洞縮小，但未閉合，痰菌結果弱陽性;無效：為達不到上述標準，痰菌結果為陽性?？傆行橹斡?顯效。

（3）觀察兩組不良反應：低血糖、胃腸道反應、肝功能損害等。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用[n（%）]表示，等級資料比較采用秩和檢驗;采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組癥狀消失時間比較

見表2。研究組咳痰、胸悶、咳嗽以及呼吸困難消失時間顯著早于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較

見表3。研究組治愈率+顯效率為92.0%，對照組治愈率+顯效率為68.0%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。秩和檢驗顯示，研究組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組不良反應比較

見表4。研究組4例發生不良反應，對照組6例，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.444，P>0.05）。

表4? ?兩組不良反應比較[n（%）]

3討論

糖尿病是結核病的重要相關疾病，糖尿病患者是結核病的易感者，而結核病又是誘發加重糖尿病發生酮癥酸中毒等急性糖尿病并發癥的重要原因。肺結核合并糖尿病的發病率近年來有增加的趨勢，患者表現為起病急、病情發展迅速、癥狀難以控制、預后較差[7-9]。肺結核可進一步促使糖尿病代謝紊亂，而代謝紊亂又加重肺結核，形成惡性循環。兩病相互影響，難以控制[10，11]。糖尿病患者因組織內血糖含量升高，為結核菌的生長繁殖提供了有利條件。肺結核患者發熱等中毒癥狀可導致胰島調節功能障礙，胰島素受體功能下降，影響胰島素分泌[12，13]。另外，抗結核藥異煙肼、利福平、吡嗪酰胺對糖代謝或降糖有一定的影響。在既往的研究中有對比胰島素與口服降糖藥用于肺結核合并糖尿病的治療，血糖控制更高，肺結核癥狀改善更快，痰菌轉陰率更高，空洞閉合率更高，臨床療效更好[14]。本研究中采用胰島素控制患者血糖，以快速有效控制血糖水平，為抗結核治療提供有利條件。

抗結核方案選擇2H3R3E3Z3/4H3R3方案，療程共6個月，是我國免費初治涂陽肺結核化療常規方案。異煙肼是抗結核治療的首選藥物，適用于各類型活動性的肺結核，不良反應相對較少，是抗結核藥物全殺菌劑。利福平是一種高效率抗結核藥物，毒副作用主要表現為對肝臟損害和消化道反應。吡嗪酰胺對生長緩慢的結核菌作用較強，能殺滅細胞內結核菌，能減少結核病的復發率，為現代短程化療方案中的主要藥物之一，其副作用主要表現為肝臟損害、胃腸道反應。乙胺丁醇為合成抑菌抗結核藥，可深入分枝桿菌體內感染RNA的合成，從而抑制細菌的繁殖，對生長繁殖期的分枝桿菌有效。對照組采用胰島素控制血糖，2H3R3E3Z3/4H3R3抗結核治療，結果顯示，治療結束后，治愈率+顯效率為68.0%，主要癥狀基本均在2個月左右消失。

胸腺肽最早是由雪蘭諾公司從小牛胸腺提取的一種胸腺因子，1980年在意大利上市。胸腺肽注射液具有調節機體免疫功能的作用，對機體非特異性免疫、體液免疫及細胞免疫等均有促進作用，具有抗氧化[15]、清除氧自由基作用，此外，尚有促進核酸、蛋白質生物合成等作用。胸腺肽可通過漿細胞、樹突狀細胞活化產生吲哚胺-2，3-雙加氧酶作用調節T細胞，最終致細胞因子的過量增加，防止炎癥風暴及可能的自身免疫性反應。胸腺肽誘導T細胞分化成熟，可增加T細胞亞群的生成，促進相關因子如IL-2、IFN-γ、α干擾素及IL-2受體的生成。胸腺肽可激活NK細胞活性，增加CD3+、CD4+以及CD8+細胞，增加CFU前體細胞數目，降低由地塞米松誘發的胸腺細胞凋亡。T1輔助細胞被認為是與宿主清除病毒的能力有關，IFN-γ和IL-2能增加胸腺內T輔助淋巴細胞前提分化為T1輔助細胞。通過對IFN-γ和IL-2的增加，以及增強IL-2受體的表達，胸腺α1可能促使更多T1輔助細胞的生成。目前臨床上廣泛應用于進行性肌營養不良，萎縮性肌強直及前庭功能障礙、高血壓等引起的眩暈和植物神經功能紊亂、癲癇、失眠等癥，亦可用于腫瘤、肝炎的輔助治療[16-18]。楊欣平[19]將胸腺肽注射液用于艾滋病合并繼發性肺結核感染的治療，患者總有效率顯著提高，對患者細胞免疫也有很好的改善作用，利于改善肺結核相關癥狀。王寧等[20]研究顯示，胸腺肽能夠降低結締組織生長因子、轉化生長因子。細胞免疫在肺結核免疫過程中發揮重要的作用，在感染結核近3周時，細胞免疫開始發揮作用，巨噬細胞分泌MHCⅡ類抗原呈遞并與有αβ-T細胞受體的未定型CD4+ TH0細胞結合，巨噬細胞分泌的IL-12促進CD4+ TH0細胞演變為TH1細胞，后者分泌IFN-γ。IFN-γ是激活巨噬細胞的關鍵，激活的巨噬細胞釋放多種二級制，入TNF可促進單核細胞聚集、活化、逐漸分化為上皮樣細胞，并融合朗格漢斯細胞，形成上皮樣肉芽腫。IFN-γ和TNF協同作用誘導含氮氧化物和自由基水平增高以殺滅巨噬細胞內的細菌。CD4+T細胞也可促進CD8+T細胞溶解感染結核菌的巨噬細胞。研究證實，胸腺肽對機體非特異性免疫、體液免疫及細胞免疫等均有促進作用，同時還具有抗氧化作用、清除氧自由基作用，還有促進核酸、蛋白質生物合成等作用，這些為胸腺肽用于肺結核的輔助治療提供了理論基礎。本研究中，研究組予胸腺肽輔助治療，患者肺結核主要癥狀均在1個月左右消失或者基本消失，癥狀恢復更快，臨床療效也優于對照組，提示胸腺肽對免疫功能的調節作用有利于幫助患者肺結核的恢復。

肺結核合并糖尿病患者病情復雜，在疾病控制過程中，正確飲食，提高治療依從性也至關重要。糖尿病屬于代謝性疾病，需要嚴格控制飲食，而肺結核屬于慢性消耗性疾病，容易出現營養狀況差、貧血等，不利于肺結核的康復，需要保障足量營養供給，這就給飲食控制創造了難度，既要能有效控制血糖，又要有利于肺結核的康復。在臨床工作中，護理人員應加強對患者的飲食宣教，適當限制鹽的攝入量，攝入高纖維食物，注意補充各種維生素和微量元素，盡量少量多餐，定時進餐。另外在藥物治療上，應提高治療依從性，按時服用降糖藥物，有效控制血糖，同時按時、聯合、規律、合理服用抗結核藥物，以達到有效抗結核治療。

綜上所述，在胰島素控制血糖，3HREZ/9HRE抗結核方案治療基礎上加用胸腺肽輔助治療肺結核合并糖尿病，可促進癥狀的緩解，促進病情康復，提高臨床療效。

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（收稿日期：2019-11-01）