基于廣州市某三甲醫院醫生視角的醫患關系及防御性醫療行為研究

周曉瑩 黎莉 姚衛光

1南方醫科大學衛生管理學院，廣州，510515；2南方醫科大學教學發展中心，廣州，510515

隨著大數據時代的到來，我國醫療行業不斷改革創新，醫療整體水平不斷提高，但醫患關系緊張仍是醫療行業中普遍存在的客觀現象。醫患矛盾已成為我國突出的社會矛盾之一。目前國內對醫患關系的研究較多，主要研究醫患關系的成因和影響因素。方磊等強調醫患心理調適的重要性，認為導致醫患沖突的重要原因是心理因素[1]。郝潔靚、韓宇等認為，政府投入、醫療政策、醫療服務態度、醫患溝通、醫生收入水平、工作量、醫院管理、醫療風險分擔機制、媒體報道等都是影響醫患關系的重要因素[2-3]。本研究基于維納的后繼歸因理論，即“行為→歸因→情感反應與行為預期→后繼行為”[4]，構建醫生概念模型并提出研究假設，探究醫生對醫患關系的評價以及采取防御性醫療的行為受自身行為、負面輿論報道的影響程度。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，對廣州市某三級甲等醫院在職醫生進行調查，共發放調查問卷242份，回收有效問卷207份，有效問卷回收率為92.00%。

1.2 研究方法

通過對文獻進行分析，參考《醫患關系深度量表》和《中國版醫患關系PDRQ-15量表》[5-6]，根據馬斯洛需求理論和溝通過程模型[7]，結合相關專家建議，設計出《醫生醫患關系及行為評價調查問卷》。問卷由4部分組成：第一部分是基本情況，包括醫生的年齡、性別、職稱、最高教育程度、科室5個方面；第二、三、四部分設置6個潛變量，探究醫生對自身行為、受負面輿論報道影響、醫患關系現狀、防御性醫療行為的評價等。醫患關系及行為評價調查量表的結構設計如表1所示。采用Likert 5級量表評分法對數據計分，從“非常不滿意”到“非常滿意”，分別賦1-5分。

1.3 統計學方法

利用Excel 2013進行問卷錄入，使用SPSS 20.0對數據進行信度檢驗，使用AMOS 24.0構建結構方程，并驗證概念模型中的研究假設。

1.3.1 信度檢驗?！夺t患關系及醫生行為調查問卷》具有良好的信度。通過SPSS 20.0進行信度分析，顯示各維度評價及總體評價的內部一致性系數在0.70-0.92之間，見表2。

1.3.2 研究假設?；跉w因理論分析和文獻梳理，結合對醫生進行實地調查整理的資料，提出存在相互作用關系，具體假設如下。HD1：自認為善于溝通的醫生，會更積極地看待當前醫患關系。HD2：自認為真誠關心患者的醫生，會更積極地看待當前醫患關系。HD3：自認為較尊重患者的醫生，會更積極地看待當前醫患關系。HD4：自認為易受負面輿論報道影響的醫生，會更消極地看待當前醫患關系。HD5：醫生不會因自己善于溝通，而改變采取防御性醫療的行為。HD6：醫生不會因自己真誠關心患者，而改變采取防御性醫療的行為。HD7：醫生不會因較尊重患者，而改變采取防御性醫療的行為。HD8：易受負面輿論報道影響的醫生，更傾向于采取防御性醫療行為。HD9：越積極地看待當前醫患關系的醫生，越不會采取防御性醫療行為。

表1 醫患關系及行為評價調查量表結構

表2 調查問卷信度檢驗

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究共調查醫生207位 ，30歲以下的醫生居多，占調查人數的56.04%(116人)，31-40歲占27.05%(56人)，41-50歲占13.53%(28人)，51-60歲占3.38%(7人)；男女比例相差不大，男性占52.66%(109人)，女性占47.34%(98人)；具有高級職稱的醫生較少，僅占16.91%(35人)，中級占20.77%(43人)，初級占43.48%(90人)，無職稱占18.84%(39人)；學歷為本科和碩士的醫生居多，本科占47.83%(99人)，碩士占47.34%(98人)；門診醫生占6.28%(13人)，急診占9.66%(20人)， 內科占19.32%(40人)，外科占32.85%(68人)，婦產科占13.53%(28人)，兒科占5.80%(12人)，其他占12.56%(26人)。

2.2 結構方程模型分析

本研究運用結構方程模型的潛變量路徑分析方法，探究醫生的溝通、關心、尊重行為對醫患關系現狀及醫生防御性醫療行為的影響，負面輿論報道對醫患關系現狀及醫生防御性醫療行為的影響，利用最大似然估計法對原模型進行參數估計，并通過修正模型，使各項擬合指標達標，得到最終的路徑模型系數圖(圖1)。模型各個擬合指標χ2/df、RMSEA、GFI、AGFI、NFI、IFI、CFI 均達到了擬合標準，如表3所示。

圖1 路徑分析結果

注：虛線表示關系不顯著；**P<0.01。

表3 模型的擬合指數摘要

2.3 模型假設檢驗結果

以修正過的模型為基準，對全模型數據進行擬合檢驗和路徑分析，假設檢驗結果見表4。

表4 顯著性的假設驗證結果

3 討論

3.1 醫生行為及負面輿論報道對醫患關系現狀評價的影響

本研究發現，醫生在溝通、關心患者、尊重患者方面的行為差異對醫患關系現狀評價均無顯著性影響；易受負面輿論報道影響的醫生，會更消極地看待當前醫患關系。

根據維納的三維歸因理論，從認知心理學角度把歸因分成原因源、穩定性、可控性3個維度[4]。醫生診療行為對于自身而言是內因-穩定-可控的，負面輿論報道對于自身而言是外因-不穩定-不可控的?？梢耘袛?，醫生習慣將產生醫患矛盾、醫患沖突的原因歸于外部環境，例如負面的輿論報道，卻很少尋找自身原因。這種情況可能由以下4點造成。①醫生的服務意識薄弱?！耙曰颊邽橹行?、以質量為根本”是醫療行業的服務宗旨和原則。但仍有部分醫生以“家長”角色自居，包辦患者的治療，往往只關注治病，忽視了服務細節，漠視患者情感需求[8]。②醫生的生活壓力、精神壓力、工作壓力大。醫生大比例出現亞健康及心理問題，無法全身心投入工作，也無法全面考慮患者的感受[9]。③醫生的從眾心理。個人行為容易受環境影響，醫生也不例外，受到群體決策、氛圍的制約[10]。④外部環境因素影響明顯。影響醫患關系的因素是客觀存在且不可忽視的，輿論報道負面性、醫療體制缺失、醫療流程繁瑣、醫療管理欠缺、醫療技術局限等都是影響醫患關系的重要因素[11]。外部因素的影響被部分醫生無限放大，主觀認為醫患關系僅受外部環境影響，而與醫生自己的服務質量、服務態度無關。

可見，在既定的環境和醫療制度背景下，提升醫生的服務態度是改變當前醫患關系最直接有效的方式。醫生持之以恒的良好行為是在意志作用下內在認知與情感的外顯[1]。所以，醫院管理者應通過相關講座引導醫生群體增強服務意識，改變服務態度。醫生群體應定期總結、反思自己在診療過程中的行為，尊重、關心患者，進行針對性的疏導和安慰。

3.2 醫生行為及負面輿論報道對醫生采取防御性醫療行為的影響

本研究發現，醫生在溝通、關心患者、尊重患者方面的行為對防御性醫療行為均無顯著性影響；受負面輿論報道影響越大的醫生，越傾向于采取防御性醫療行為。同王進的研究結果一致，醫生都認為自己在診療中的言行會受到傷醫事件報道的影響[12]。

本研究提出的研究假設得到驗證，即學者對防御性醫療行為的定義：“醫生的防御性醫療行為是為了構建出一個全面的防御體系，應對可能發生的醫療糾紛，而不是純粹為了滿足患者需求，也不是為了治療疾病的需求”[13]。作為理性的人，其行為要么旨在獲取報酬，要么旨在規避懲罰[8]。醫生采取防御性醫療行為不僅造成了額外醫療費用，還為了免責，回避收治高?；颊?、回避高風險的診療方案，增加會診、增加非必要檢查項目[14]。保險公司、醫院管理部門施加的外部壓力也會影響醫生采取防御性醫療行為的程度[15]。

結合維納的后繼行為歸因可知，在診療過程中，醫生對自身行為有不同的歸因傾向，不同的歸因會產生不同的行為和結果。錯誤歸因會導致醫生的負面情緒，積極性受挫，進而采取防御性醫療行為[16]。當醫生把影響醫患關系和諧的原因歸咎于外因(醫療體制、輿論報道)時，則會怨天尤人，缺乏動力，從而忽略自身的服務態度和表達方式。醫生為了保護自己而采取防御性醫療行為，可能會導致過度醫療[17]。此外，醫生職業風險認知在醫療決策中起重要作用，醫生為了免責，扭曲醫療決策而采取防御性醫療行為[18]。

可見，醫生對自身診療行為、醫患關系和職業風險的認知對采取防御性醫療行為至關重要。醫生長期處于高壓力、高強度的工作環境中，容易產生職業倦怠[19]，工作激情逐漸減少，消極地認為憑借自己的努力無法改變醫患關系。因此，醫院應成立心理咨詢室，定期對醫生進行積極的心理干預，使其學會疏導和宣泄情緒[20]。另外，相關衛生管理部門應盡快完善醫療保險制度，可以避免醫生為了規避風險，采取防御性醫療行為的情況，使醫生更專注于醫療技術的發展和疾病治療的需要[21]。也有很多國家希望通過改革侵權法改善防御性醫療，但收獲甚微[22-23]。