對髁突特發性吸收與顳下頜關節盤前移位相關性的探究

胡 博，張 丹

一直以來，不少學者對髁突特發性吸收的病因進行了潛心探究，現有研究認為，顳下頜關節盤前移位(anterior disc displacement，ADD)與頜骨畸形的發生密切相關，且以髁突骨吸收為主要表現形式[4-5]。還有研究認為[6]，關節盤移位會引起關節內相關結構的吸收或改建[7]，最終導致顱面部的形態發生一定程度的改變；對于正值發育期的青少年患者來說，嚴重的顳下頜關節前移位還可能影響頜骨的正常發育，造成其他不良后果。

本文通過回顧大量文獻，聚焦于ICR的病因和發病機制、不同類型ADD與ICR關系的探究以及與ADD相關ICR的治療手段，為髁突特發性吸收的預防和診治提供有價值的診療思路。

1 ICR的病因和發病機制

盡管髁突特發性吸收的病因和發病機制尚不十分明確，但多數學者認為ICR是一種多因素疾病。

1.1 宿主易感性

性別、年齡、激素、基因、營養、解剖等因素與可能ICR的發病相關[8]。相關統計學數據表明，ICR好發于青春期和年輕女性群體，且在20～40歲女性中發病率明顯升高[6]。Wolford[9]還發現，ICR患者中女性發病率為男性的9倍。另外有研究指出體內雌激素水平紊亂會影響雌激素與髁突表面雌激素受體的結合，從而導致滑膜組織增生，造成髁突吸收改建。這或許成為該疾病在女性人群中發病率較高的一個合理解釋，但具體研究仍在進行中，期待取得更多進展。

1.2 顳下頜關節受力改變

有學者發現在ADD患者中，髁突骨吸收有較高的發病率[11-12]；大多數髁突骨吸收患者同時伴有ADD，這提示ADD與髁突骨吸收具有密切關系[13]。Cortés等[14]認為：關節盤不可復性前移位與顳下頜關節綜合征患者的退行性骨改變有顯著關系。關節盤不可復性前移位后，可能伴隨關節表面破壞且形態不規則、髁突前斜面變平、髁突吸收等退行性骨改變。另有研究指出，由于青少年下頜骨髁突生長及改建活躍，關節盤前移位(ADD)將給髁突帶來異常應力刺激，導致髁突血運循環發生障礙，發生無菌性壞死吸收[15]。還有學者進一步研究了壓力變化對發育期ADD兔髁突軟硬組織發育的影響，組織學研究顯示，髁突軟骨細胞在50～100 kPa時生長發育良好，當關節盤前移位給髁突帶來超過代償能力的壓力(大于200 kPa)時，髁突軟骨的生長受到抑制，細胞凋亡速率加快，成骨和成軟骨能力下降，最終導致髁突骨吸收加劇[16]。Xie等[17]試驗觀察發現，青少年單側顳下頜關節盤前移位(unilateral juvenile anterior disc displacement，UJADD)患者隨患病時間延長，盤-髁距離顯著增加，關節盤縮短，雙側髁突高度差值增大。

2 不同類型ADD與ICR關系的研究

關節盤具有改變顳下頜關節的運動軸向，緩沖壓力和拉力，保持髁突與關節盤平衡穩定及營養潤滑的功能。關節盤形態和位置的改變對于盤-髁位置的穩定和顳下頜關節的發育和運動都將產生重要影響[19]。

隨著對ADD與ICR相關性探究的不斷深入，不同種類顳下頜關節盤移位對髁突影響的差異性逐漸顯著。因此，可根據其累及范圍、發病時期、關節盤的可恢復程度、以及臨床癥狀的有無分為單側與雙側關節盤移位，青少年與成人關節盤移位，不可復性與可復性關節盤移位和有癥狀與無癥狀的關節盤移位。

2.1 單側與雙側關節盤移位

2.2 青少年與成人關節盤移位

因此，對于處于生長發育期的青少年來說，其關節功能改建能較強，若能在發病初期給予引導性的正確治療建議，對于顳下頜關節功能的恢復及后期正頜正畸治療具有舉足輕重的作用。

2.3 不可復性與可復性關節盤移位

顳下頜關節盤移位能否回復與關節盤形態的變化程度，位置的改變程度密切相關。Hu等[25]在回顧大量病例后發現，雙側不可復性盤前移位(anterior disc displacement without reduction，DDNR)患者比雙側可復性盤前移位(anterior disc displacement with reduction，DDR)患者關節盤更短小、更前傾，還提出盤前移位可由可復性進展為不可復性甚至骨關節炎，導致更加明顯的髁突吸收，表現為偏頜、下頜骨嚴重后縮的面型，Ahn等[26]也證明相似結果。胡穎愷等[27]針對可復組86側關節(平均隨訪期9.38個月)和不可復組131側關節(平均隨訪時間8.03個月)進行追蹤觀察，結果顯示在顳下頜關節盤前移位的自然轉歸過程中，關節盤前移距離逐漸增大，關節盤長度逐漸縮短；可復組經過半年余隨訪期關節盤形態仍較好，而不可復性組則出現明顯的關節盤折疊變形。因此，若能夠在關節盤未發生不可復性前移時及時進行治療干預，可以大大降低治療難度，減輕患者病痛，改善預后狀況。

2.4 有癥狀與無癥狀的關節盤移位

有研究報道稱，關節盤前移位患病率在無癥狀人群中達30%，而在有癥狀人群中則高達77.0%～82.0%[28-29]。Muto等[30]發現有癥狀的關節盤移位患者中髁突的吸收可能更加嚴重，下頜角角度更大、下頜后縮更加明顯。然而值得關注的是，顳下頜關節盤早期前移位在臨床上可無彈響、疼痛等癥狀，表現為無癥狀關節盤前移位，而輕微的盤移位則可以影響髁突的運動軌跡，從而導致髁突受力的改變。Zheng等[31]通過動態磁共振發現無癥狀可復性關節盤患者的髁突運動中心軌跡出現偏擺，髁突光滑性、雙側運動中心軌跡的對稱性均低于正常人水平。因此對無癥狀關節盤移位的重視有助于發現隱匿性盤-髁疾病，進行早期干預來減緩髁突損傷。

3 與ADD相關ICR的治療手段

大量研究都證明ADD與ICR有著密切關系，并繼發牙頜面畸形。在保守治療與手術治療等常規ICR治療手段劃分的基礎上，更多的學者聚焦于ICR治療中的學科相關性，如正畸相關治療、正頜外科相關治療等。同時，根據發病進程和發病時間可采取正確有效的治療手段和程序。

3.1 正畸相關治療

3.2 正頜外科相關治療

當ICR發展到不可逆程度，并伴有嚴重顳下頜關節紊亂時，可采用髁突高位切除術伴肋軟骨移植(costalcartilage graft，CCG)和人工關節置換術[36-38]。CCG因良好的生物相容性和組織適應性、復發率低、術后穩定性好成為近年來很多臨床醫生的選擇[39]。尤其近年來，在內窺鏡輔助下行耳前切口技術的應用大大提升了治療的穩定性和術后的美觀性[40]。相比于CGG，人工關節置換術具有縮短術后治療間隔、不需第二術區及不受ICR病理影響的優勢，但仍然存在治療費用較高，材料易磨損的局限性[36]。隨著數字外科技術的發展，計算機輔助導航技術、3D打印技術、計算機輔助設計與計算機輔助制造技術的應用將有效提升正頜手術的精度，給正頜外科治療帶來新的曙光。

希望通過多學科交融，多類型綜合，多形式并用的綜合診療手段給予臨床醫師對ADD相關ICR更加清晰、有效的治療思路(表1)。

4 總 結

綜上所述，大量文獻資料都顯示顳下頜關節盤位置的改變(如前移位)與髁突特發性吸收有著密切的關系。髁突作為下頜骨生長中心之一，其重要鄰近組織關節盤位置的改變不僅會影響顳下頜關節

表1 與ADD相關ICR的治療手段劃分Tab.1 Classification of treatment for add-related ICR

盤潤滑、營養及正常功能，而且還可能導致鄰近組成結構發生適應性改建或退行性變化，其中以盤-髁結構的改變和髁突的不同程度吸收為主要表現，并最終導致面型的變化。且不同類型的顳下頜關節盤前移位將對髁突的吸收及下頜骨的形態產生不同影響。對于生長期關節盤前移位并伴有牙頜面畸形的患者最值得關注，應建立由關節?？漆t生評價關節狀態、關節正畸-正頜多學科聯合治療的診治模式，在確保關節穩定的前提下，提高正畸正頜的治療效果以達到重建功能、恢復美觀的功能性與形態學需要。