全胸腔鏡與正中開胸心外科手術護理配合比較的新進展 ?

王波

【摘要】 近年來，隨著“大數據”時代的到來，心臟外科手術不斷進步，結合外周體外循環技術逐漸被應用，心外科手術方式逐漸由正中開胸至胸腔鏡輔助小切口再至全胸腔鏡下手術轉變，而不同手術過程中的護理配合也有差異。本文主要對手術切口、手術視覺效果、手術配合方法及管理進行總結，以便更好地配合腔鏡外科手術順利進行。

【關鍵詞】 全胸腔鏡 心外科 護理配合 新進展

[Abstract] In recent years， with the advent of the “big data” era， cardiac surgery has made continuous progress， and peripheral cardiopulmonary bypass technology has been gradually applied， cardiac surgery has undergone a median thoracotomy to a thoracoscopy-assisted small incision and then to a total thoracoscopy， and there are large differences in nursing cooperation in different surgical methods. This paper mainly summarize the surgical incision， surgical visual effects， surgical cooperation methods and management， in order to better cooperate with the smooth progress of thoracoscopy surgery.

“微創”是當前外科的一個熱門話題，而胸腔鏡技術很好地詮釋了“微創”的主題思想[1]。微創外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）指在順利完成手術目的基礎上，盡量做到最小的操作損傷和最少的生理性沖動傳導異常，以達到最佳外科治療效果的一種全新的外科操作技術[2]。

1954年，美國麻省總醫院Gibbon醫生發明體外循環技術[3]。早期體外循環建立的標準是經正中開胸入路對主動脈與腔靜脈插管，是促使心臟直視手術得以實現的先決條件。正中鋸開胸骨入路一直作為心臟外科手術的標準入路，具有暴露充分、手術視野清晰、操作方便、手術時間短等明顯優勢，但同時也需要面對組織創傷大、術中出血量多、患者術后恢復慢等問題。直至1996年，Carpentier等[4]完成首例腔鏡系統輔助下二尖瓣成形術，發現其具有手術切口小、術后疼痛輕、恢復快等優點。此后，世界范圍內相繼開展了多例微創胸腔鏡輔助二尖瓣手術。同時，德國Fromes等[5-6]提出了全新的經頸靜脈、股動脈、股靜脈插管建立外周體外循環方法，為心臟手術的微創腔鏡化提供了基礎。按照2004年美國胸外科醫師協會給出的定義，凡具有不完全的正中胸骨切開和心肺循環的手術方式都屬于微創心外科范疇[7]。腔鏡外科是手術野顯露的突破性改進，摒棄了傳統的損傷較大的經切口直視顯露手術野，而采用損傷較小的內窺鏡技術來顯露手術野。從外科手術切口的發展軌跡來看，經歷了常規切口手術到小切口手術，再到腔鏡外科（微創）手術，也符合微創外科定義[8]。

那么，傳統開胸手術與胸腔鏡開胸手術在護理上有何區別？筆者對相關進展進行綜述，如下。

1 手術切口比較

目前，我國部分醫院采用胸腔鏡技術、外周體外循環技術和小切口技術相結合的術式[9]。右前外側小切口心臟手術的切口可根據兒童、男性及女性生理特征來選擇，男性與兒童根據胸廓大小決定，而女性多選擇乳房下方，使切口方向順著紋理方向，以便能被乳房遮蓋而不易顯露瘢痕[10-11]。胸腔鏡下的手術方式主要分為胸腔鏡輔助與全胸腔鏡兩種，前者的手術視野依靠胸腔鏡與（經小切口）直視相結合;后者的手術視野完全依靠胸腔鏡，從而將手術創傷降到最低。筆者所在醫院采用的全胸腔鏡技術結合外周體外循環技術為微創胸外科主要手術方式，其中胸腔鏡下手術多于右胸壁分別做3個1～3 cm切口：第一切口為胸腔鏡觀察孔，根據患者手術方式及心臟影像學資料選擇切口位置，常選擇腋中線第5、6或7肋間;第二切口為術中主操作孔，根據心臟解剖位置及主刀醫生的操作習慣選擇切口位置，多位于腋前線第5肋間或偏鎖骨或偏胸骨方向;第三切口為第2操作孔，因其常用于心包內置管，故切口位置選擇應為上腔靜脈體表投影與第3肋間的交點，位置相對固定。外周體外循環切口位置為右側腹股溝韌帶捫及股動脈搏動處，做縱向切口，長2～3 cm。

傳統開胸手術的切口上緣位于胸骨上凹下1～2 cm至劍突處，長20～25 cm，采用胸骨鋸正中劈開胸骨。在操作過程中，骨性胸廓的完整性及穩定性均會受到破壞，加之手術切口較長，創面大，患者術后容易出現疼痛時間長，胸骨愈合慢或不易愈合，切口感染，呼吸功能下降等并發癥。同時，術后切口瘢痕的形成不僅影響患者的美觀，也會導致個別患者產生心理障礙。而全胸腔鏡體外循環二尖瓣手術具有切口小、創傷輕、恢復快等優點，受到越來越多患者的認可[12]。同時，此術式不必使用胸骨鋸，能夠顯著減輕患者的疼痛及縮短住院時間，減少家庭經濟負擔。由于完全胸腔鏡心臟手術具有創傷小、嚴重并發癥少、恢復速度快、患者接受度高及適合臨床應用等優勢，將會成為國內微創心臟外科領域發展的主要方向之一[13]。

2 手術視覺效果比較

常規正中開胸手術具有視野開闊、直觀清晰的優點。隨著醫療技術及設備的不斷更新及發展，胸腔鏡輔助下的心臟外科手術逐漸成熟，主要優點如二維圖像清晰，術者僅憑借顯示器中的圖像就能完成鏡下手術;缺點是二維圖像的空間感欠佳。隨著“大數據”時代的到來，醫用圖像顯示系統設備在技術層面經歷了二維（2D）-三維（3D）、標清-高清-全高清-超高清等一系列演變。歐陽淑儀等[14]認為，3D全胸腔鏡下心外科手術視覺更佳，定位更精確，安全可靠，患者術后恢復快。由于胸腔鏡具有放大作用及高清晰成像效果，能夠更好地進行術中觀察與止血，手術安全性較高。與正中開胸手術相比，腔鏡手術觀察視野較有限，且操作孔及觀察孔的切口僅有1～3 cm，狹窄的空間不僅影響術者的操作，更增加了術中徹底止血的難度，可能需進行再次開胸止血[15]。因此，術者必須具有熟練鏡下操作技術才能更好地完成胸腔鏡手術。

3 并發癥與生存率比較

Seeburger等[16-17]對2 000余例微創二尖瓣成形術患者進行長期隨訪，結果表明，微創手術圍術期并發癥更少，無論是近期還是遠期效果均優于常規胸骨正中切口手術。

4 術中配合及管理比較

4.1 巡回護士配合

4.1.1 患者準備 提前1 d做好患者術前訪視及宣教。利用手術室宣教手冊簡單介紹手術室環境，針對患者及家屬的焦慮及緊張心理闡述腔鏡手術的優點、圍手術期需要注意的事項及大致的手術過程，得到患者及家屬的信任及認同。必要時請手術醫生一起進行溝通，避免因交流偏差導致患者心理產生更多疑慮，加重心理負擔。手術當天，檢查患者手術部位標識及皮膚情況，認真做好手術安全核查工作。在患者右側上肢建立靜脈通道，麻醉后由手術醫生留置導尿管，記錄術中尿量。在肩胛部至骶尾部下方墊上覆蓋保溫毯的回路墊，并于骨突處皮膚上粘貼美皮康泡沫貼。

4.1.2 體位管理 患者取仰臥位。右胸側墊高20°～30°，右上臂上舉，因右胸的傾斜角度并不能達到側臥位姿勢，故維持右臂最佳的狀態是與身體垂直并與麻醉頭架固定在一起，高度是手術床與患者右肩峰間的距離，同時需保證術野能夠完好暴露。應盡量保持右上臂處于功能位，避免因體位不正確（如旋轉過度）造成血管或神經損傷，影響患者術后正常肢體功能[18]。左上肢與患者身體相貼，中間用中單隔開，避免身體與電源連通可能導致的電擊傷。

4.1.3 儀器設備管理 常用設備準備。體外循環機、Karl Storz 3D腔鏡系統、除顫儀、電刀機、麻醉機等。儀器設備擺放位置：患者左側從上至下擺放除顫儀-腔鏡系統-電刀機;右側從上至下擺放負壓吸引器-體外循環機-洗手護士器械臺。因手術切口要求，需使用兩套電刀筆，一次性負極板無法滿足手術需求，故選擇負極板回路墊，內含高分子凝膠，使用時并不與患者身體直接接觸，只靠重力作用，最大優點是能夠同時接兩套電刀筆，安全性較高，且能代替啫喱墊以有效防止壓力性損傷。提前開機檢查各儀器設備性能，保證處于完好狀態。準備足夠數量的3D眼鏡，并提醒使用者注意使用及保管，用后及時歸還或交巡回護士保管。

4.2 洗手護士配合

4.2.1 手術用品準備 對于胸腔鏡心臟手術操作，需注意以下幾點：（1）主動脈根部冷灌針荷包的縫線選擇十分重要，常見Prolene或換瓣線。由于滑線材質的特性及與器械的相互作用常在鏡下操作時出現斷裂現象，嚴重影響手術質量，拖延手術時間。倪良春等[9]在34例胸腔鏡輔助二尖瓣成形術臨床分析中表明，為防止出血及術中打結斷裂，一般選擇換瓣線縫合主動脈根部荷包。而黃燕等[19]在5例胸腔鏡下二尖瓣置換術的護理配合研究中與杜明玉[20]在195例胸腔鏡下心房腫物切除術的手術配合研究中，均選擇Prolene縫線作為主動脈根部的荷包縫合。因此，應根據術者的操作習慣準備不同的器械及用物，使手術配合更完善。（2）器械護士在協助術者打結時，應使用注射器或沖洗器推注生理鹽水以潤濕縫線及推結棒，避免因干澀導致縫線斷裂或損傷血管引起出血[6]。隨著專用的橋血管與冠狀動脈吻合的無須打結的間斷縫線的出現，使腔鏡下或機器人冠脈搭橋吻合變得更加安全[21]。同時，術中所用縫線均應為帶針縫線，應避免使用聚丙烯類縫線，因為此類縫線在鉗夾時容易斷裂，導致連續縫合失敗[22]。（3）鏡下心臟手術包含“腔中腔”即胸腔-心包腔-心腔過程，由于胸腔鏡心臟手術視野范圍較小，解剖位置局限，心內操作范圍狹窄，需要借助特制的微創外科器械，如特制長桿筆式針持、組織牽開器、主動脈阻斷鉗及腔鏡推結棒等才能更好地完成手術[23]。（4）由于術式的改變，手術套帶長度要比常規開胸心臟手術長，剪成長約20 cm較適宜，相應的套管也應適當延長，且在使用前必須充分濕潤，避免因干燥損傷組織或血管。（5）不同于正中開胸手術的是胸腔鏡下手術患者無法使用心內除顫器，應提前將體表一次性除顫電極粘貼好，如需安裝臨時起搏導線，應在主動脈開放前放置，避免停機后心臟處于充盈狀態，導致臨時心外膜起搏導線安裝困難[9]。

因此，洗手護士在原有心臟手術配合的基礎上熟悉新的胸腔鏡手術器械與使用材料顯得尤為重要。

4.2.2 管道護理 （1）周圍體外循環。完成腔鏡輔助二尖瓣成形手術的前提是周圍體外循環的成功建立，其優點在于周圍體外循環管道不會遮擋原本有限的手術視野，不妨礙胸腔鏡在顯露手術野方面的操作[9]。因股動脈脈壓較高，在置管成功后抽出管芯時，常導致大量出血而造成無菌單浸濕，應及時用拇指堵塞管口并用容器接住流出的血液，避免無菌單浸濕[6]。連接體外循環管道時應將管口壓低，并緩慢松開夾管鉗，避免因壓力過高導致血液噴出，減少醫護人員職業暴露的危險。股靜脈插管管道的選擇應依據患者體質量及靜脈血管直徑，避免過粗或過細。此外，由于常見股靜脈插管導管具有細長且柔軟的特性，因此在插管時常需配備導絲，因導絲較長且具有一定彈性，所以在取出時需將其盤成圈并盡量握緊，避免彈開被污染。插管完畢后，妥善固定管道，以免術中牽扯造成意外[6]。（2）二氧化碳氣體管理。大量臨床研究證實，二氧化碳充盈技術安全經濟，有很好的排氣效果，能夠減少微血栓形成，對血流動力學穩定性沒有影響[24-25]。由于二氧化碳易被人體內環境吸收，進行手術操作時給予低流量二氧化碳可幫助心內排氣，能夠防止空氣栓塞[6]。在手術過程中，向術野吹入5%二氧化碳對于預防空氣栓塞十分關鍵[26]。由于二氧化碳氣體在組織和血液中有很高的可溶性，在臨床中經常被用來建立人工氣腹和人工氣胸，常規使用溫度為21 ℃[27]。而人體的正常體溫為36.5 ℃～37.0 ℃，手術中將未加溫的二氧化碳氣體輸入機體后會增加額外的熱量消耗，且隨著氣體的擴散，機體體溫逐漸降低。此外，隨著手術時間的延長，患者的體溫也會明顯下降[28]。張淼等[28]分析綜合保溫對141例胸腔鏡手術患者術后低體溫及復蘇期并發癥的影響，數據顯示，二氧化碳氣體吹入是鼻咽溫下降的重要因素之一，控制其使用總量和輸出量并將氣體進行加溫，可以防止大量低溫的二氧化碳氣體在一段時間內被吹入，從而減少機體額外熱量的消耗，避免低體溫形成。雖然筆者所在醫院在冠狀動脈搭橋手術中仍多使用二氧化碳吹氣以防止微血栓形成及保持術野清晰，但在近來20例的胸腔鏡心臟手術操作中均未使用二氧化碳吹氣，且在臨床實踐中未見不良癥狀（血性泡沫痰）及理化指標異常，表明術中未發生空氣栓塞，且手術及預后效果均滿意。術中不采用二氧化碳氣體吹入，對于護士而言，無需對二氧化碳的使用進行管理，可減少科室支出;對于患者而言，能夠減輕經濟負擔，縮短住院時間。（3）引流管護理。開胸手術需常規放置心包與縱隔引流管，如胸膜破裂還需放置胸腔閉式引流管。而胸腔鏡手術后只需在右側胸腔放置引流管。祁長敏等[8]在胸腔鏡與開胸二尖瓣置換術的護理研究比較中提出，胸腔鏡二尖瓣置換術優于開胸二尖瓣置換術，具有胸腔引流管留置時間短、護理工作量少等優點。

4.2.3 無菌操作管理 因患者右側上臂固定方式的緣故，頭部觀察區與手術區域間易出現無菌盲區，應及時提醒手術醫生在鋪巾時應于頭部加一中單，兩端展開固定好形成延伸型無菌區域，保證手術區域的無菌范圍，并提醒麻醉醫生對觀察區的隔離與保護。

因此，相較于正中開胸手術，胸腔鏡心外科手術具有創傷小、手術時間短等優勢。從經濟及技術角度而言，胸腔鏡心外科手術更適于在國內基層醫療機構開展，并可通過添加先進的智能化輔助系統進一步實現胸腔鏡設備的更新換代、胸腔鏡專用手術器械的改進和多中心的模擬實戰操作技術培訓，達到技術和設備的可持續性發展。因此，胸腔鏡心外科手術必然成為我國微創心臟外科發展的主方向[13]。另外，在護理過程中注重總結經驗、系統培訓、規范手術器械及設備的使用方法及步驟等，可以減少因護理工作影響手術進程的可能，提高術中護理安全及與術者配合默契程度[29]。

手術醫生的豐富經驗及操作技術也會使微創二尖瓣手術的體外循環時間及阻斷時間相應縮短。胸腔鏡手術中不進行二氧化碳氣體吹入，既能縮短手術時間又可減輕患者經濟負擔。王俏麗[30]對胸腔鏡下行房間隔缺損修補手術的85例患者進行臨床護理，術前進行心理護理及健康宣教，術中給予密切護理配合，結果顯示，患者的依從性和配合度均有所提高，且能夠有效縮短手術時間，降低并發癥發生率，有利于患者術后早日康復。

因此，臨床對于手術室?？谱o士提出了更高要求：安排相對固定的器械護士，熟悉手術醫生使用器械的習慣;了解胸腔鏡及正中開胸手術的切口差異及解剖位置;了解手術方式，做好中轉開胸的應急準備;熟悉手術設備的應用方法，包括電子攝像系統、胸腔鏡專用手術器械;及時了解新的手術器械使用方法，熟悉新型手術材料的性能;充分做好術前準備及完善術中用物等，均是保障手術順利完成的前提條件。

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（收稿日期：2019-12-26） （本文編輯：李盈）