藥物經濟學評價中非正式護理者時間成本的測量方法及應用研究

林國華 李高潔 陳磊 席曉宇

中圖分類號 R956 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）12-1532-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.12.23

摘 要 目的：為在藥物經濟學研究中正確估算非正式護理者時間成本、提高藥物經濟學評價水平提供參考。方法：以“Informal care”“Timecost”“Measurement method”等為檢索詞，計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Science等數據庫，檢索時間均為建庫起至2020年3月，現就非正式護理時間成本測算測量方法及應用的相關研究進行總結。結果與結論：共檢索到相關文獻1 073篇，其中有效文獻42篇。目前對于非正式護理時間成本的測量集中在慢性疾病上，包括癡呆、艾滋病、腦血管疾病、癌癥、糖尿病等。非正式護理時間成本的測量面臨兩個挑戰：第一個挑戰是評估非正式護理在替代其他時間使用方面的影響，通常研究人員可以使用日記法和回憶法進行測量;第二個挑戰是將花費在非正式護理上的時間轉換為貨幣價值，常用的測量方法包括機會成本法、重置成本法和條件估值法。其中，機會成本法側重于評估非正式護理人員由于花費時間提供非正式護理而放棄的福利;重置成本法通過接近市場替代品的市場價格來評估花費在非正式護理上的時間，即研究者根據如果不提供非正式護理，則需要雇用的付費護理服務的預計成本來評估各類非正式護理的時間成本;條件估值法則是一種基于調查、假設的間接方法，通過使用護理者支付意愿或接受意愿來確定與提供商品和服務相關的貨幣估價。機會成本法和重置成本法均未考慮非正式護理人員在當前時間使用方面的偏好;而條件估值法能夠激發護理者的偏好并提供一個全面的評估，但通過條件估值法得出的非正式護理價值可能會向上傾斜。3種方法各有優劣，但其應用尚無統一標準，有必要進一步完善非正式護理時間成本測算標準，以促進其在藥物經濟學評價研究中的應用。

關鍵詞 非正式護理;時間成本;測量方法;應用

藥物經濟學評價中的成本包括直接成本、間接成本和隱形成本。其中，工資損失是間接成本的重要內容。老年人或慢性疾病患者常常需要家屬或其他人的看護，即非正式護理，由此造成的工資損失是不可忽視的[1]。非正式護理是指由護理接受者的社會關系中的1個或多個成員提供給具有有限自主能力的個人進行1項或多項日?；顒拥淖o理，被視為是一種具有異質性的非市場復合商品[1-2]。非正式護理的成本主要包括自付費用（如差旅費）和非正式護理人員的時間投入（也被稱為護理的客觀負擔）。自付費用可以通過直接向非正式護理人員詢問獲得，而護理時間投入的估算通常更為困難，故本文擬對非正式護理人員時間成本的測量方法及其應用研究進行綜述[3]。通常非正式護理由患者的家人、朋友或鄰居提供，由于提供非正式護理大多是出于義務，因此非正式護理人員提供護理的時間反映的是該類護理人員因護理而放棄收入或放棄休閑的成本[4-5]。本研究中，筆者以“Informalcare”“Family care”“Unpaid care”“Cost”為檢索詞，計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Science等數據庫，檢索時限均為各數據庫建庫起至2020年3月。結果，初步檢索獲得文獻1 073篇，其中有效文獻42篇?，F對非正式護理者時間成本測量方法及應用研究作一綜述，以期為在藥物經濟學研究中正確估算非正式護理時間成本、提高藥物經濟學評價水平提供參考。

1 非正式護理時間成本測量的現狀與挑戰

非正式護理很少受到政策制定者的關注，而且在許多國家中，該護理方式的社會認可度很低，往往被忽視。許多國際研究報告稱，非正式護理對老年癡呆或癌癥等慢性疾病的照料者來說有重大的經濟影響[2，6-8]。盡管法國經濟與公共衛生部（Department of Economics and Public Health）發布的《經濟評估方法指南》（Choices in Methods for Economic Evaluation）建議將非正式護理費用納入醫療經濟評估[9-10]，但很少有研究計算非正式護理費用。然而，隨著患者預期壽命的延長以及人口、社會、疾病模式的變化，認可和明確非正式護理人員的作用（如對非正式護理人員進行思想培訓、提供社會保障、給予法律權利或支付現金等）將有助于維持整體護理的可持續性[11]。

目前，對于非正式護理時間成本的測量主要集中在慢性疾病上，包括癡呆、腦血管疾病、艾滋病、癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂、囊性纖維化等[2，5，9-37]。這些慢性疾病病程長、致殘率高，嚴重影響了患者的生活質量和勞動能力，給患者及其家庭帶來了較重的經濟負擔。

非正式護理時間成本測量的第1個挑戰是評估非正式護理提供者因非正式護理對其在時間使用方面所造成的影響，特別是有償就業。目前常用的測量方法有日記法和回憶法[3]。日記法通常被認為是記錄個人時間使用的首選方法，但是記錄在特定時間段內的所有活動非常耗時，且這種方法可能會對受訪者造成壓力，因此該方法并非總是可行的;而且在使用日記法時，除非記錄時間間隔很短，否則可能不能準確地記錄該時間段內發生的所有活動。研究人員使用回憶法可以回顧性地詢問前段時間在護理任務上花費的時間[3]。但回憶法會受到調查者及護理者主觀偏見的影響，這與調查者的提問方式有較大關系[1]。例如，調查者是詢問護理者在某些活動上花費了多少時間，還是詢問在給定時間段內進行了哪些活動，可能會得出不同的時間成本估計值。但有調查顯示，盡管日記法的估計比回憶法更精確，但這兩種方法算得的結果相似[1]。

評估非正式護理時間成本的第2個挑戰是將花費在非正式護理上的時間轉換為貨幣價值，目前常用方法有機會成本法、重置成本法、條件估值法等。Rabier H等[9]評估了法國心肌梗死患者在發生心肌梗死事件后第1年每位非正式護理者的平均費用，其從2008年的一項法國殘疾人調查結果中獲得心肌梗死幸存者及其照料者的資料，使用重置成本法和條件估值法估計非正式護理的成本。結果顯示，在心肌梗死事件發生后的第1年，采用重置成本法估計的每位非正式護理者的年平均費用為（12 404±13 012）歐元，采用條件估值法估計的年平均費用為（12 798±13 425）歐元。Oliva-Moreno J等[17]在西班牙的兩個地區對成年照料者進行了多中心研究，利用不同的方法分析了非正式護理者用于非正式護理的時間的貨幣價值，共有604名非正式護理者參加了調查。該研究同時采用了上述3種方法對非正式護理時間進行了貨幣估價。結果，采用重置成本法計算得非正式護理時間的估計價值為80 247歐元，采用機會成本法計算得的估計價值為27 140歐元，采用條件估值法計算得的估計價值為14 325歐元[以支付意愿（WTP）計]和29 343歐元[以接受意愿（WTA）計]。Pe?a-Longobardo LM等[37]采用重置成本法評估了西班牙慢性阻塞性肺疾病患者相關的非正式護理時間的貨幣價值，共有220 892名慢性阻塞性肺疾病患者接受了非正式護理。該研究結果顯示，這些患者年看護總時長為69 444萬小時，估計貨幣價值為4 981～82 540萬歐元?？傮w上來看，目前對于非正式護理時間成本的測算并未形成一個統一的標準，學者們進行了各種各樣的探索，測算方法較為多樣且結果各異，雖然在藥物經濟學評價中還鮮少見到對非正式護理時間成本的測算，但其已經引起了部分學者的關注。

2 非正式護理時間成本的測量方法及應用

2.1 機會成本法

機會成本法側重于評估非正式護理人員由于花費時間提供非正式護理而放棄的福利。一般來說，放棄的福利是由個人的市場工資率來估算的。非正式護理的時間價值=非正式護理人員的市場工資率×非正式護理時間。更準確地說，護理者可以將時間投資于有報酬的工作（評估失去的勞動時間），也可以用于家務或休閑（評估失去的家務/休閑時間）[2]。通常，可以用護理者的小時工資測算非正式護理的時間成本。對于退休年齡以下的護理人員，研究者可以采用對應人群的工資標準進行測算，例如使用相同性別、年齡和受教育程度人群的平均小時工資。然而，許多護理人員沒有帶薪工作，例如，因為他們是家庭主婦或退休人員，因此其小時工資往往不得而知。對于這類護理人員，可以應用當地時間價值研究中的標準[3]。例如，Hanly P等[18]在使用機會成本評估與結直腸癌非正式護理相關的時間成本時，使用了3種方法：第1種，不考慮護理人員的就業狀況，基于2008年第3季度愛爾蘭平均小時工資進行計算;第2種，從事有薪工作的護理人員參考按部門和性別劃分的小時工資進行計算，非從事有薪工作的護理人員則參考愛爾蘭最低工資進行計算;第3種，從事有薪工作的護理人員參考按職業和性別劃分的小時工資進行計算，非從事有薪工作的護理人員則參考愛爾蘭最低工資進行計算。結果，使用3種方法得到的結直腸癌年非正式護理時間成本分別為26 015、18 777、22 013歐元。

但機會成本法也有缺陷：該法只考慮為了能夠進行非正式護理而犧牲的有報酬的工作、無報酬的工作或休閑等時間，但不考慮非正式護理人員在當前時間使用方面的偏好;此外，為退休、殘疾人員或犧牲的休閑時間尋找合適的工資率往往很困難，即對于非勞動力市場的護理者，如果不提供護理，很難明確其會把時間花費在哪些方面[2]。

2.2 重置成本法

重置成本法（也稱為代理法）通過接近市場替代品（勞動力）的市場價格來估算花費在非正式護理上的時間成本，即研究者根據如果不提供非正式護理，則護理接受者需要雇用的付費護理服務的預計成本來評估各類非正式護理的時間成本[3，14]。例如，Oliva-Moreno J等[17]使用重置成本法評估西班牙為腦血管意外幸存者提供非正式護理的時間成本，其設計了3種方案來估算重置成本：第1種方案，按西班牙小時工資最低的3個自治區家庭護理的官方平均小時工資計算;第2種方案，使用西班牙所有自治區報告的平均護理小時工資;第3種方案，使用護理者所在自治區的護理小時工資。應用這3種成本評估方法，西班牙132 627名非正式護理者1年的非正式護理成本估值分別為65.3億、108.3億、103.7億歐元。Hanly P等[18]在評估與結直腸癌非正式護理相關的時間成本時，使用與護理者接近的、或可替代職業的市場工資來評估非正式護理。護理者的活動根據活動類型分為兩組：（1）家庭活動（如準備飲食、打掃房間等）使用家庭護理的小時工資進行評估;（2）日常生活活動支持和工具性日常生活活動（如房屋改造）使用醫療助理的小時工資進行評估。由此得到結直腸癌年非正式護理時間成本為20 103歐元。

重置成本法的一個優點是，替代品的市場價值估計1次后即可用于不同的護理情況。然而，重置成本法使用市場替代品的價格來評估非正式護理的時間成本，其假定非正式護理和這些市場替代品之間可完全替代，但非正式護理和這些替代品之間是否可以替代仍有爭議，使得該法的應用受到了一定的阻礙。此外，在應用中很難區分哪些活動代表非正式護理、哪些活動是護理者的日?；顒?，且這種方法也忽略了非正式護理者的個人偏好[2]。

2.3 條件估值法

條件估值法是一種基于調查、假設的間接方法，通過護理者的WTP或WTA來確定與提供商品和服務相關的貨幣估價。條件估值法包括向護理者詢問如果需要提供額外的照料他們愿意接受的最低金額，或他們愿意支付給某人提供護理的最大金額[5]。例如，Rabier H等[9]在使用條件估值法評估法國心肌梗死患者非正式護理的成本時，使用以下的問題來確定WTP值：“假設在本周內您有機會接受1小時的護理，您愿意為這1小時的護理最高支付多少錢？ ”，如果護理者難以回答這個問題，則向其展示一個標有不同金額的列表，護理者可以刪除所有不會支付的金額，然后選擇可能會支付的所有金額，最后選擇其愿意支付的最高金額。作者最終由此確定受訪者接受1小時護理的愿意支付的金額為10.7歐元。

條件估值法是一種貨幣估價方法，能夠從護理者的角度得出護理者用于護理的每小時的凈價值。該法的一個重要優勢是其能夠激發護理者的偏好并提供一個全面的評估[38]。條件估值法的結果是一種貨幣價值，這有助于將該結果納入經濟評估，但因為此法只關注貨幣價值，故其包含一個假設偏差：護理者可能覺得指出金錢價值是不道德的，并且可能會抗拒回答，例如其可能會選擇愿意支付等于0的金額;另一方面，由于沒有面對真正的市場，護理者可能難以在假設市場上估計貨幣價值，這可能導致對WTP的估計過低或過高[12]。此外，WTP和WTA也可能由于不同護理者對其熟悉程度的不同而存有一定差異。一些研究表明，非市場商品的WTA值是WTP值的2～5倍[39-41]。由于缺乏預算約束和損失規避措施，且WTA反映了護理人員的潛在收入，因此通過WTA方法得出的非正式護理價值可能會偏高[5]。

3 展望

非正式護理是護理的重要組成部分，隨著預期壽命的逐步增加和慢性疾病發生率的升高，非正式護理的社會經濟影響將變得越來越重要[3]。但由于缺乏可用的測量工具和數據，鮮有在與決策相關的經濟學研究中評估非正式護理的成本。近年來，雖有關非正式護理衛生經濟學評估方法和工具的國際出版物數量大大增加，但是在實踐中，對非正式護理的經濟評估仍然相對較少。從長遠來看，這可能導致對用于非正式護理的干預措施和對非正式護理人員有利的干預措施投資不足，最終導致社會資源分配不足[42]。為了給決策提供更全面的信息，非正式護理的衛生經濟學評估方法還需要進一步研究，目前雖缺乏“金標準”，但可以通過參照其他相似研究來完成，例如通過使用相似的患者/護理人員群體的研究來進行估計[3]。

本研究總結了目前非正式護理時間成本的測算現狀及測量方法，常用方法有機會成本法、重置成本法和條件估值法。機會成本法和重置成本法未考慮非正式護理人員在當前時間使用方面的偏好;而條件估值法能夠激發護理者的偏好并提供一個全面的評估，但通過條件估值法得出的非正式護理價值可能會偏高。3種方法各有優劣，目前使用較多的是機會成本法和重置成本法。

綜上，非正式護理成本的測量有幾種常用方法，但尚無統一標準，今后有必要進一步完善非正式護理時間成本測算標準，以促進其在藥物經濟學評價研究中的應用。

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（收稿日期：2020-03-02 修回日期：2020-05-09）

（編輯：孫 冰）