加溫濕化高流量鼻導管通氣治療I期新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效分析

廣東省廣州市番禺區中心醫院兒科 (廣東 廣州 511400)

羅碧瑩 崔偉倫 馮 幗

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)在臨床上又被稱為肺透明膜病，是由于肺泡表面活性物質缺乏致使肺泡發生進行性萎陷，一般在新生兒出生后表現為呻吟、呼吸困難或發紺及吸氣三凹征。臨床研究認為，鼻塞式CPAP能夠較大程度降低傳統有創通氣導致的支氣管肺發育不良及氣漏以及呼吸機相關肺炎等臨床并發癥。但無創正壓通氣(NCPAP)治療后容易引發患兒出現腹脹、鼻損傷及頭部變形以及重新插管等多種臨床并發癥。因此臨床上選擇一種可降低NRDS 患兒治療后并發癥的新型呼吸支持療法就成為目前研究的熱點。本研究旨在探討HHHFNC治療Ⅰ期新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選取2018～12月至2019～12月番禺區中心醫院收治的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒60例。男31例，女29例；胎齡31～37周，平均(34±3.1)周，出生體重1610～2560g，平均(2085±475)g。采用隨機數字表法分為A組18例、B組20例和C組22例。A組患兒給予經濕化瓶頭罩給氧治療，B組患兒給予HHHFNC治療，C組患兒給予經鼻持續氣道正壓通氣。納入標準：(1)參考2013版歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南中新生兒NRDS診斷標準，納入符合該標準的患者；(2)NRDS分級為1級；(3)確診為NRDS后出生至入院時間不超過12小時，均使用常規對癥治療；(4)患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)存在嚴重的先天性疾病，如：先天性心臟病、氣管食管瘺、先天性膈疝；(2)存在肺出血、重度窒息、胎糞吸入綜合征；(3)家屬拒絕參加。60例患兒采用隨機數字表法分為A、B、C三組，A組18例、B組20例、C組22例。三組患兒的年齡、性別、出生體質進行組間對比，差異無統計學意義(P＜0.05)，見表1。本研究經廣州市番禺區中心醫院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法 A組患兒為其采取經濕化瓶頭罩給氧治療，B組患兒給予其HHHFNC治療，使用空氧混合儀(生產廠家：美國夏美頓公司)連接Optiflow TM鼻導管吸氧系統(生產廠家：新西蘭費雪派克(Fisher&Paykel)醫療公司)，將氧流量設置為2～8L/min、吸入氧濃度(Fio)設置為30%～40%，加溫濕化后吸入氣體溫度為37℃。C組患兒則給予NCPAP治療。使用NCPAP治療儀(生產公司：德國Drager公司生產、美國Fisher&Paykel公司；型號：Babylog NV500、Bubble)，將氧流量設置為4～8L/min、吸入氧濃度(Fio)設置為30%～40%，加溫濕化后吸入氣體溫度為37℃，呼吸末正壓(PEEP)為4～7cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。待患兒呼吸平穩、呼吸困難改善且血氣分析指標良好時可撤機，在此基礎上B組患兒FiO2＜30%，流量為2L/min；C組患兒FiO2＜30%，PEEP為4cmH2O。

表1 3組患兒一般資料比較

1.3 觀察指標 本研究從無創通氣治療效果、氣促緩解時間和住院時間以及并發癥三方面進行評估。(1)治療效果方面，包括治前、治療后2小時、24小時后PaO2，治療前、治療后2小時、24小時后PaCO2。(2)氣促緩解時間、總住院時間。(3)統計患兒發生腹脹、氣漏、鼻損、上機失敗的發生率。

2 結 果

2.1 血氣分析指標 治療前3組患兒PaO2、PaCO2比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后2小時、24小時3組患兒PaO2、PaCO2比較，差異有統計學意義，B、C組患兒PO2值高于A組，PCO2值低于A組，差異有統計學意義(P＜0.05,見下表)。

2.2 氣促緩解時間、住院時間 A組患兒氣促緩解時間為(120.17±20.12)h，住院時間為(19.25±1.89)d；B組患兒氣促緩解時間為(107.27±16.42)h，住院時間為(17.12±2.01)d；C組氣促緩解時間為(106.17±13.72)h，住院時間為(17.99±2.56)d。3組患兒氣促緩解時間、住院時間比較，差異有統計學意義(F值分別為16.98、6.344，P＜0.05)；B、C組患兒氣促緩解時間、住院時間短于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 3組患兒治療前后血氣分析指標比較(±s)

表2 3組患兒治療前后血氣分析指標比較(±s)

注：PaO2=血氧分壓，PaCO2=血二氧化碳分析；1mmHg=0.133kPa

組別 例數 PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) 治療前 治療后2小時 治療后24小時 治療前 治療后2小時 治療后24小時A組 18 51.080±0.060 65.79±1.96 77.41±1.66 51.38±0.98 46.24±0.45 45.33±0.76 B組 20 50.04±0.57 69.98±4.30 82.22±2.00 51.77±1.49 45.09±0.84 41.22±0.96 C組 22 50.30±0.54 71.71±3.06 81.78±2.00 51.95±1.32 44.98±1.02 41.65±0.90 F值 2.734 16.76 37.53 0.99 13.42 123.18 P值 0.073 ＜0.001 ＜0.001 0.379 ＜0.001 ＜0.001

表3 2組新生兒呼吸窘迫綜合征患兒并發癥的比較

2.3 并發癥方面 鼻部損傷、腹脹以及發生氣漏情況，B組明顯小于C組，差異有統計學意義。

3 討 論

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)在臨床上又被稱為肺透明膜病，通常是指新生兒，尤其早產兒剛出生不久出現進行性呼吸困難，是新生兒疾病中常見的急癥，如果病情嚴重或搶救不及時，往往導致呼吸衰竭、甚至死亡等情況[1]。查閱國內外文獻，2016版歐洲RDS指南中表示，對于存在RDS風險的早產兒，應在出生后立即為其使用NCPAP治療，且PS結合NCPAP治療，是存在RDS風險的早產兒的最佳治療方案[2]。NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合效果已得到肯定，但NCPAP的鼻塞或者面罩使患兒體位僵化，導致頭部形狀改變，而且該設備氣路管路粗大，為了保證呼吸回路的密閉性，需要維持預設壓力，且需要鼻塞與鼻孔契合度較為完美，故而導致鼻部損傷發生風險增加。有較多的研究指出，在使用NCPAP或NIPPV時，會導致患兒的鼻中隔損傷，進而引發胃腸道脹氣、氣胸、鼻部變形、鼻粘膜潰瘍、鼻粘膜壞死等并發癥發生率，且在治療過程在，患兒的舒適度較差，患兒會出現哭鬧不止現象，無法安撫時需要使用鎮靜劑，大大增加了醫護人員的工作量[3-5]。在臨床實際工作中，為小兒使用面罩吸氧、普通經鼻導管吸氧時，患兒的耐受性較好，護理工作較為便捷，但是由于普通經鼻導管吸氧無法及時的調節氧流量，若是氧流量過高，易導致患兒出現腦損傷，且普通經鼻導管吸氧的氧流量為0.5～2.0L/min，在未加熱時，無法被濕化，未濕化的高速流體通過鼻導管則會增加對鼻黏膜的損傷，從而降低肺泡表面活性物質活性，增加氣漏發生率。經過濕化的頭罩吸氧只能單純提高吸氧濃度，未能對肺泡提供氣道正壓，不能有效阻止病情發展。重癥患兒往往達不到理想的治療效果。對于輕度、中度RDS患兒，選擇合適的呼吸支持模式，同時減少損傷的發生危險是臨床醫務人員最求的目標[6]。

HHHFNC是一項應用于新生兒呼吸支持治療的無創通氣技術，將特制的適合患兒型號的鼻塞放置鼻腔，由于管徑只需鼻腔內徑1/3即可產生通氣效果，無需外力壓迫，無需僵化體位，舒適性更好，可有效避免頭部變形及鼻部損傷。其作用原理是通過高流量氣體產生氣道壓力，流量增加時，平均氣道壓力隨之增加，與傳統的鼻導管氧療不同，屬于另一種模式，氧氣能夠被100%濕化，能夠沖刷鼻咽部死腔，氧流量高達60L/min，從而提升肺泡分鐘通氣量，最大程度的維持血氧飽和度[7-8]。在吸氣時，氣體流量增大，導致鼻咽壁回縮減少，從而使得上呼吸道阻力及吸氣功有效降低，與此同時，高氣流限制了空氣吸入，限定了患兒吸入的氧濃度，有效的保護了患兒的視網膜，在加溫濕化后，氣體可改善氣傳導率，大大降低發生胃腸道脹氣、氣胸、鼻部變形、鼻粘膜潰瘍、鼻粘膜壞死等并發癥發生率，增加肺部順應性。它產生的擴張壓力可等同NCPAP產生的呼氣末正壓的效果[9]，促使肺泡開放，改善氣體交換，減少呼吸機換氣-灌注不合,從而在短時間內緩解患兒呼吸窘迫。研究表明，HHHFNC可以作為無創通氣模式，安全和有效地應用與呼吸功能不全的早產兒[10]。本研究結果亦顯示，治療前3組患兒血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)比較，差異無統計學意義。治療后B、C組患兒PO2值高于A組，PCO2值低于A組。B、C組氣促緩解時間、住院日短于A組。B組鼻部損傷、腹脹、發生氣漏情況均小于C組。本研究成果與羅俊[11]等認為的HHHFNC初始治療輕-中度RDS效果與CPAP有同樣療效的結論相符。

綜上所述，HHHFNC治療輕度的新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效確切，與NCPAP相比無明顯差異，對比NCPAP副損傷更小。楊佳等[12]認為HHHFNC與NCPAP輔助治療NRDS的舒適度無明顯差異，但對減輕患兒不適感有一定效果。HHHFNC較NCPAP而言是一種更溫和的輔助呼吸手段。HHHFNC操作簡單，方便護理，安全性高，臨床上容易推廣，在基層醫院亦可方便使用，可成為NCPAP治療輕度NRDS有效的替代呼吸支持方法。