應用移動互聯網平臺對哮喘患兒的特征分析和管理效果*

丁肖媛，戴勁盛，張小鳳，張 蕾

上海健康醫學院附屬上海市浦東新區人民醫院兒科，上海 201299

哮喘是兒童常見的慢性呼吸道疾病。我國城市0～14歲兒童哮喘患病情況調查結果顯示，2000年哮喘患病率為1.54%[1]，而2010年患病率升至3.02%，其中上海地區的患病率全國最高，達到7.57%[2]。由此可見，隨著我國經濟的發展，飲食結構及居住環境的改變等，兒童哮喘的發病率也越來越高。哮喘不僅影響患兒的健康、學習和生活，也加重家庭的精神和經濟負擔，影響整個家庭的生活質量。

哮喘反復發作的疾病特點決定了對于哮喘的診治需要長期、規范化的管理。近年來，在上海兒科東部醫療聯合體(醫聯體)的帶領下，哮喘的分級診療已經取得一定的成就[3]。而隨著互聯網的飛速發展，以及國家大力推廣“互聯網+”技術在醫學上的應用，醫聯體內越來越多的哮喘患者通過移動互聯網平臺獲得哮喘相關知識、預約就醫、線上咨詢、隨訪、會診和轉診等。本研究基于上海兒科東部醫聯體內的移動互聯網平臺“哮喘無憂”應用程序進行哮喘患兒的管理，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年6月在本科室哮喘門診就診的哮喘患兒為研究對象，所有患兒均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》的診斷標準[4]，排除合并先天性心臟病、免疫缺陷、異物吸入、胃食管返流、胸廓畸形等疾病的患兒。所有患兒及家屬自愿加入“哮喘無憂”應用程序，剔除隨訪不足1年的患兒，最終有60例患兒入組。60例患兒年齡0.67～11.30歲，中位年齡4.03歲。其中，0～<3歲16例(26.67%)，3～<6歲30例(50.00%)，≥6歲14例(23.33%)?；純褐心?5例(75.00%)，女15例(25.00%)，男女比例為3∶1。入組患兒首次哮喘發作年齡24(3，48)個月。正規治療前，哮喘發作次數為6(3，20)次。既往或目前合并過敏性鼻炎55例(91.67%)，既往或目前合并濕疹40例(66.67%)。

根據《中國0～18歲兒童、青少年體塊指數的生長曲線》標準[5]，入組患兒中體質量正常35例(58.33%)，超重和肥胖25例(41.67%)。其中男性肥胖14例(56.00%)，超重8例(32.00%)；女性肥胖1例(4.00%)，超重2例(8.00%)。超重和肥胖患兒中，0～<3歲9例(36.00%)，3～<6歲11例(44.00%)，≥6歲5例(20.00%)。本研究通過本院倫理委員會的審核。

1.2方法

1.2.1?？崎T診收集患兒 開設哮喘?？崎T診，由哮喘?？漆t生對確診哮喘患兒進行哮喘吸入藥物使用方法的指導，并告知哮喘防治注意事項，預約定期門診隨訪時間。

1.2.2建立微信群 由3名哮喘?？漆t生、2名哮喘?？谱o士組成微信群。微信群主要提供哮喘相關問題的解答、發布哮喘防治的宣傳資料以及醫患互動的活動。

1.2.3加入“哮喘無憂”應用程序 患兒家長通過自愿掃碼加入“哮喘無憂”應用程序。每月平臺會自動發送兒童哮喘隨訪問卷(TRACK問卷)和兒童哮喘控制問卷(C-ACT問卷)，患兒及家長在手機應用程序上填寫后提交，醫生可在電腦端查看問卷數據。

2 結 果

2.1隨訪情況 60例患兒家長在入組時通過TRACK問卷填寫哮喘正規治療前每月醫療費用、呼吸道感染次數、抗菌藥物使用天數以及家長誤工天數。入組后每月通過問卷調查獲得上述資料。結果顯示，與入組前比較，患兒治療后醫療費用明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，家長誤工天數治療后明顯降低，但差異無統計學意義(P>0.05)。哮喘患兒干預后抗菌藥物使用天數明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后醫療費用、呼吸道感染次數、抗菌藥物使用天數、家長誤工天數比較

2.2哮喘控制情況 根據患兒的不同年齡，應用程序平臺發送兒童哮喘C-ACT問卷或TRACK問卷，由家長或家長和兒童共同完成。經統計，哮喘完全控制45例(75.00%)，部分控制14例(23.33%)，未控制1例(1.67%)。哮喘發病有兩個高峰期，分別為2018年12月至2019年1月(27.62%)，2019年5-6月(34.29%)。

2.3哮喘用藥情況 入組患兒哮喘緩解期使用的吸入糖皮質激素(ICS)包括丙酸氟替卡松吸入氣霧劑和吸入用布地奈德混懸液。白三烯受體拮抗劑(LTRA)：孟魯司特鈉。ICS+長效吸入型β2受體激動劑(LABA)：沙美特羅卡松粉吸入劑。哮喘急性期使用的短效β2受體激動劑(SABA)：硫酸特布他林霧化液。短效抗膽堿能藥物(SAMA)：吸入用異丙托溴銨溶液。全身型糖皮質激素：甲潑尼龍、潑尼松。哮喘緩解期單一用藥(ICS或LTRA)41例(68.33%)，聯合用藥(ICS+LABA或ICS+LTRA)19例(31.67%)。對患兒體質量與用藥情況進行分析，體質量正?；純簡我挥盟?8例，聯合用藥7例；超重和肥胖患兒單一用藥13例，聯合用藥12例，兩組患兒聯合用藥率比較，差異有統計學意義(χ2=5.284，P=0.022)。

3 討 論

本研究中男性患兒明顯多于女性患兒，哮喘患兒年齡以學齡前期為主，首次哮喘發生的年齡為24個月，與第三次全國哮喘兒童流行病學調查中全國數據一致[2]。本研究中超重和肥胖患兒占41.67%，且相對于體質量正常的患兒，超重和肥胖患兒在緩解期采用哮喘藥物治療時，需要多種藥物控制。哮喘的發病機制主要為Th1/Th2細胞的失衡，Th2細胞的增加介導了哮喘的發作。有研究者提出，肥胖型哮喘為一種新的哮喘表型，肥胖型哮喘的發病機制不同于傳統的Th2通路[6]。已有研究指出，肥胖型哮喘患兒對糖皮質激素的治療反應敏感性下降，需要更多β2受體激動劑來控制哮喘發作[7]，肥胖型哮喘患兒在哮喘發作期的氣道反應程度要較體質量正常的哮喘患兒更嚴重[8]。

本研究顯示，哮喘的發病有兩個高峰期，分別在2018年12月至2019年1月和2019年5-6月。DONDI等[9]研究顯示，不同年齡段兒童的哮喘高發季節不同，學齡前兒童在秋冬季哮喘發病率升高，而學齡期兒童哮喘主要發生在春季和早秋，而感染是任何年齡段兒童哮喘發作的主要誘因[9]。有學者對哮喘與氣溫兩者關系的研究進行系統評價，發現氣溫下降和低緯度是兒童哮喘發作的危險因素[10]。且有研究證實，寒冷季節哮喘易發，冬季是兒童呼吸道感染的高發季節，無論是病毒感染或者是細菌感染，都會增加哮喘發病率[11]。

已有研究提出，哮喘的治療建議采用“評估-調整治療-監測”的閉環模式[12]，良好的哮喘管理在哮喘的長期控制及治療中起著至關重要的作用。在實踐中往往由于家長認知的不足、就醫環境的復雜、家庭經濟等原因導致哮喘控制率下降。本研究通過醫聯體的“哮喘無憂”應用程序平臺對哮喘患兒進行個體化管理，增加了醫患間溝通的途徑與信任，提高了家長對哮喘的認知，提高哮喘的控制率。本研究結果顯示，通過該平臺管理哮喘患兒，其完全控制率(75.00%)與上海東部醫聯體內的完全控制率(76.1%)相似，超過全國平均水平[13]。哮喘控制率的提高使干預后每月醫療費用的支出明顯低于干預前，家長誤工天數也比干預前也有所下降。但結果顯示，患兒在哮喘正規治療前后呼吸道感染次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。吸入糖皮質激素是否會增加呼吸道感染的風險，目前仍存在爭議。有薈萃分析顯示，呼吸道感染的風險與吸入激素的劑量和種類具有一定相關性，過高或過低的劑量都導致呼吸道感染發生的風險增加，氟替卡松相比布地奈德可增加呼吸道感染的概率[14]。日本一項對慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入激素的研究也得到相似的結論，氟替卡松沙美特羅比布地奈德福莫特羅會導致更高的肺炎患病率[15]?？咕幬锸褂们闆r顯示，哮喘患兒干預后抗菌藥物使用天數明顯高于干預前(P<0.05)。這可能與入組前數據獲取存在回憶偏倚有關，也可能為家長對抗菌藥物的認知不足造成，有待進一步客觀性的數據來驗證。

本研究基于醫聯體內的移動互聯網平臺對患者進行管理與數據分析，今后需要更多病例進行長時間的隊列觀察來完善。隨著“互聯網+醫療健康”時代的到來，越來越多的病例數據可通過網絡進行收集，做到結構化病歷共享，同時利用人工智能進行醫療大數據分析，可對哮喘患者進行規范化的長期隨訪和個性化的分級診療，提高哮喘的控制率。

致謝：

感謝國家兒童醫學中心上海交通大學附屬上海兒童醫學中心呼吸科提供“哮喘無憂”應用程序的數據共享。