2例線粒體腦肌病的影像學表現

何 君，胡獻祥，孫繼紅，汪 駿，李來喜

(1.廣德市人民醫院 弋磯山醫院廣德分院 a.醫學影像科；b.神經內科，安徽 廣德 242200；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 放射科，浙江 杭州 310016)

線粒體腦肌病(mitochondrial encephalopathy,ME)是一組由于線粒體結構和(或)功能異常引起細胞能量代謝過程紊亂的多系統疾病，以腦和肌肉受累為主。ME可分為多種類型，其中線粒體腦肌病伴乳酸中毒和中風樣發作(mitochondrialencephalomyopathy,lactic acidosis and storke-like episodes,MELAS)較為常見，本文總結我院兩例MELAS患者的臨床及影像資料，結合文獻，分析MELAS型線粒體腦肌病的影像表現。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1，女，53歲 因反復抽搐2年，再發半月入院。既往聽力下降20余年，反復腦梗死發作史8年，有糖尿病病史2年，曾多次住院治療。其兄弟姐妹6人，3人有類似病史?；颊吣赣H30歲左右出現類似病史，其父正常。查體：神清，聽力差，視力差，對光反射遲鈍，右上肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力Ⅱ級，右下肢肌張力高，四肢腱反射減弱，右巴氏征(+)。輔助檢查：血乳酸5.09 mmol/L，外院基因檢測提示線粒體DNA m.3243A-G改變。

例2，女，15 歲，因反復發作性肢體抽搐3月，發熱半天入院。既往有膽總管囊腫手術史，無家族史。查體：神清，四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，無不自主運動，病理征陰性。輔助檢查：血乳酸3.23 mmol/L。肌電圖提示神經源性損害合并肌源性損害。外院肌肉活檢行HE染色及MGT染色，光鏡下可見肌膜下出現不規則的不整紅邊纖維(RRF)和紅色破碎纖維。

1.2 方法 兩例患者均行GE Brivo MR355 1.5 T磁共振檢查，常規頭顱表面線圈。層厚6 mm，層間距2 mm，采集軸位T1FLAIR序列T1、快速恢復自旋回波(FRFSE)序列T2、擴散加權成像(DWI、b=1000 s /mm2)及冠狀位T2FLAIR圖像，增強掃描采用0.1 mmol /kg釓噴酸葡胺。MRA采用3D MRA 3 slab ASSET序列，MRS采用PROBE-SV序列。

例2患者頭顱CT采用SIEMENS Emotion 16排螺旋CT檢查，層厚4.8 mm，層間距4.8 mm。

2 結果

例1患者頭顱MRI示，右側顳頂枕葉大片稍長T1、T2信號，DWI呈等信號，T2-FLAIR呈高信號，腦室、腦池、腦溝增寬，腦萎縮以右側顳頂枕葉明顯。MRS可見1.3 ppm高聳乳酸雙峰。頭顱MRA未見明顯異常。1個月后患者復查頭顱MR可見左側頂枕葉新發片狀稍長T1、T2信號，DWI呈高信號，T2-FLAIR呈高信號，左側頂枕葉腦回腫脹，右側顳頂枕葉腦回萎縮(見圖1)。

a.T2WI見右頂枕葉長T2信號；b.DWI見右頂枕葉相應位置信號不高；c.1H-MRS右頂枕葉病灶可見高聳乳酸雙峰；d.MRA未見大血管異常；e.T2WI及f.DWI為該患者1個月后復查圖像，可見左側頂枕葉新發病灶，局部腦回腫脹，T2WI及DWI呈高信號。

例2患者頭顱CT示，雙側基底節區斑片狀鈣化灶，輕度腦萎縮改變。2個月后復查頭顱MRI：雙側顳頂枕葉大面積稍長T1、T2信號，DWI左側顳頂枕葉呈高信號，右側顳頂枕葉呈等信號，T2-FLAIR呈高信號，雙側顳頂枕葉腦回腫脹。雙側額葉腦溝及雙側側裂池增寬。MRS可見左顳葉病變區1.3 ppm高聳乳酸雙峰。頭顱MRI增強掃描未見明顯異常強化。

a.頭顱CT可見雙側基底節區鈣化，腦溝增寬；b～e為2個月后頭顱MRI復查圖像：b.T2WI；c.DWI可見左側顳枕葉高信號，局部腦組織腫脹；d.T1WI C+增強掃描未見明顯強化；e.1H-MRS可見高聳乳酸雙峰。

3 討論

ME是一組線粒體相關的代謝性疾病，主要由于mtDNA突變所致，由于精子不攜帶線粒體基因，因此該病可表現為母系遺傳，主要累及腦、骨骼肌及心肌組織[1-2]。 依據不同的臨床表現及基因缺陷，可分為不同的臨床綜合征，其中以MELAS 型較為多見。

MELAS多為40歲前發病，臨床主要表現為頭痛、運動耐力差、高乳酸血癥以及反復癲癇發作。根據病灶的不同部位，還可發生偏癱、失語、偏盲、聽力下降等癥狀[3]。該病容易誤診，成人患者常被反復誤診為腦梗死。本組2例MELAS 患者在確診前均有反復誤診經歷。

回顧相關文獻，MELAS的病理改變主要累及各腦葉的腦回處，特別是多位于顳、頂及枕葉，但不按血管分布[4]。Willis 環和大腦前、中、后動脈主干一般無異常，僅可見皮層末梢小血管異常增多[5]。另一病理特點是鐵質及鈣鹽沉積，以基底節區尤其是蒼白球易發生，其次為丘腦、齒狀核等[5-6]。

影像學上，回顧該組兩例患者及其他相關文獻可發現有以下幾個特點[7-9]：①病灶位于大腦皮層灰質區，以顳頂枕葉為主。②病灶的分布與顱內動脈的分布沒有一致性。③頭顱血管檢查常沒有動脈主干的異常改變。④不同時間多次檢查可發現病灶具有反復性、游走性以及非對稱性。⑤增強掃描無強化或僅出現輕度腦回樣強化。⑥出現與年齡不相符的全腦萎縮以及更加嚴重的局限性腦萎縮。⑦1H-MRS可見乳酸雙峰。⑧雙側基底節區與年齡不相符的對稱性鈣化。對于上述的影像學特點，完全符合MELAS的病理學特征。

由此可見MELAS的影像學改變比較有特征性，可對鑒別診斷帶來幫助。如病灶分布與血管分布的不相關性可以與腦梗死鑒別。增強掃描無強化或輕度腦回樣強化可以與腦腫瘤鑒別。

腦萎縮的改變以及1H-MRS的乳酸雙峰更是反映了MELAS的發病機制。由于長期細胞能量代謝障礙，造成神經元普遍生長緩慢,因此出現與年齡不符的全腦萎縮，對于局部腦萎縮可能是由于病變反復發作造成局部腦組織軟化導致[10]。在該病的慢性期，病灶可縮小或完全消失，此時病灶累及的腦葉出現萎縮。隨著病情的反復發作，新老病灶可以交替出現。乳酸是葡萄糖無氧酵解的產物,是細胞能量代謝缺乏的指標。在MELAS，由于線粒體能量代謝障礙，會導致無氧呼吸的增加，進而引起乳酸增加，因此1H-MRS譜線出現高和(或)雙乳酸峰可作為ME的一個特征性表現[11-12]。

由此可見MELAS的影像學表現還是具有一定特征性的，在臨床出現相應癥狀時，如果出現上述的影像學特征，應當想到MELAS的診斷，以免誤診。當然，最終的確診仍需依靠肌肉組織活檢病理學檢查和基因檢測。