自體血清在難治性角膜潰瘍患者結膜掩蓋術后的應用效果探究

楊建?秦海燕?孫峰?黨露瑤　張曉燕

【摘要】目的 探討自體血清在難治性角膜潰瘍患者結膜掩蓋術后的應用效果。方法 選擇2018年1月～2018年12月我院（目前在陜西支援，病例來自于兩個醫院）接診的86例難治性角膜潰瘍，通過隨機數表法分為觀察組46例和對照組40例，對照組給予結膜掩蓋術治療，術后給予常規護理，觀察組在結膜掩蓋術后聯合自體血清治療，連續用藥30d。比較兩組臨床療效、臨床癥狀緩解時間、視力及并發癥。結果 治療后3個月后，觀察組臨床療效總有效率明顯比對照組高（P<0.05）;觀察組畏光流淚、異物感、角膜潰瘍、前房膿腫緩解時間明顯短于對照組（P<0.05）;治療后3個月后，觀察組視力<0.02的比例明顯低于對照組（P<0.05）;兩組繼發青光眼、角膜葡萄腫、角膜穿孔、結膜瓣溶解總發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 自體血清在難治性角膜潰瘍患者結膜掩蓋術后的應用效果滿意，可有效促進角膜修復，改善視力，臨床應用價值高。

【關鍵詞】難治性角膜潰瘍;結膜掩蓋術;自體血清;視力

【中圖分類號】R77 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.18..04

【Abstract】Objective To study the curative efficacy of autologous serum in patients with refractory corneal ulcer after conjunctival masking.Methods 86 patients of refractory corneal ulcer who received therapy from January 2018 to December 2018 in our hospital were selected as research objects， according to the random number table， those patients were divided into 46 cases in the observation group and 40 cases in the control group， the control group was treated with conjunctival masking and routine nursing after operation， the observation group was treated with autologous serum after conjunctival masking， the drug was administered continuously for 30 days. The clinical efficacy， remission time of clinical symptoms， visual acuity and complications were compared between the two groups.Results After treatment 3 months， the total effective rate in the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）; the relief time of photophobia， tears， foreign body sensation， corneal ulcer and anterior chamber abscess in the observation group was significantly shorter than that of the control group（P<0.05）; after treatment 3 months， the proportion of visual acuity<0.02 in the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）; there was no significant difference in the total incidence of secondary glaucoma， corneal staphyloma， corneal perforation and conjunctival valve lysis between the two groups（P>0.05）.Conclusion Autologous serum is well for patients with refractory corneal ulcer after conjunctival masking， which can effectively promote corneal repair and improve visual acuity， it has high clinical value.

【Key words】Refractory corneal ulcer; Conjunctival masking; Autologous serum; Visual acuity

角膜潰瘍主要指在受到外傷、角膜異物剔除、內翻倒睫刺傷角膜等刺激后，病毒、細菌、眼瞼疤痕真菌乘虛而入所致的一種感染性疾病，此外，維A的缺乏、結核所致的變態反應、致眼瞼閉合不良等也可誘發角膜潰瘍，而對于單純藥物治療無效、病程長、病情反復遷延的一類患者則被稱作是難治性角膜潰瘍。結膜掩蓋術是一種具有修復能力的眼科術式，主要是通過使用結膜組織替代破損的角膜組織，起到修復組織的效果[1]。近年來，也有報道發現，自體血清也眼表組織具有修復作用，且適用于細菌、病毒、真菌等角膜潰瘍，但目前關于其用于難治性角膜潰瘍患者結膜掩蓋術后的相關研究仍較少[2-3]。因此，本研究旨在探討自體血清在難治性角膜潰瘍患者結膜掩蓋術后的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2018年12月我院接診的86例難治性角膜潰瘍作為本研究對象，納入標準：①符合角膜潰瘍診斷標準，有眼痛、眼紅、畏光等臨床癥狀，經眼部檢查有潰瘍處角膜上皮缺損、基質層出現不同浸潤水腫等表現，經過2個月藥物治療未痊愈，確診為難治性角膜潰瘍[4];②單眼發病;③簽署本研究知情同意書。排除標準：①角膜穿孔;②合并其余眼部疾病;③炎癥難以控制無法實施手術;④凝血功能異常;⑤合并傳染性疾病;⑥對研究方式具有應用禁忌癥。通過隨機數表法分為觀察組46例和對照組40例，兩組一般資料見表1，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組給予結膜掩蓋術治療，手術方式如下：使用5%利多卡因4ml球后麻醉，于顯微鏡下，使用15號圓刀片將潰瘍面分泌物清理干凈，2%碘酊對角膜創面進行灼燒后，生理鹽水反復沖洗脫碘;根據角膜潰瘍的位置和大小，選擇接近潰瘍面的球結膜，實施結膜掩蓋術，在結膜瓣游離前使用利多卡因注射液于結膜下，鈍性分離結膜瓣，帶蒂結膜瓣大小應比潰瘍面大1 mm，輕拉覆蓋于潰瘍面后，使用10-0尼縫合，固定于角膜板層，角膜緣外球結膜的位置注意固定好鞏膜淺層;手術完成后，局部涂抹抗生素、阿托品，加壓包扎2 d后，開放滴眼，對于細菌性、病毒性角膜潰瘍的患者術前還需給予0.3%氧氟沙星滴眼液（規格8ml，廠家：江蘇漢晨藥業有限公司，國藥準字H20065951）滴眼，1～2滴/次，5次/d，真菌性角膜潰瘍患者給予納他霉素滴眼液（規格5 ml：250 mg，廠家：華北制藥股份有限公司，國藥準字H20083293）、氟康唑滴眼液（規格5 ml，廠家：長春迪瑞制藥有限公司，國藥準字H20093769）滴眼，每小時滴眼1次，均持續滴眼1周方實施手術;術后持續使用術前相同藥物2個月。術后約7～10 d拆線，隨訪3個月剪開瞼緣。

觀察組結膜掩蓋術方法和對照組相同，術后采集患者4～5ml靜脈血液，以4000 r/min的速度離心10 min后，提取上層血清液體儲存于零下80℃的冷凍箱中儲存，提取過程中嚴格按照無菌操作規程進行，每次于球結膜下注射0.6ml，最初3d1次/d，之后隔日注射1次，連續用藥30 d。

1.3 觀察指標

①比較兩組畏光流淚、異物感、角膜潰瘍、前房膿腫緩解時間;②比較兩組治療前、治療后3個月時視力情況，評價方式使用國際標準對數視力表;③記錄隨訪期間并發癥;④療效評價標準：于治療后3個月時參照相關文獻[4]評價，痊愈：角膜潰瘍、浸潤完全愈合、修復，經檢查角膜上皮完整，無水腫、睫狀充血、前房積膿等表現，經2%熒光素納染色結果呈陰性;顯效：角膜潰瘍、浸潤基本修復，角膜上皮大部分恢復完整，水腫、睫狀充血、前房積膿等表現輕微，經2%熒光素納染色結果呈弱陰性;有效：角膜潰瘍、浸潤部分修復，仍有水腫、睫狀充血、前房積膿等表現，經2%熒光素納染色結果呈陽性;無效：未達到上述標準，甚至惡化?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

以SPSS 18.0軟件包處理，正態分布計量資料用“x±s”）、表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內比較使用配對樣本t檢驗，計數資料以率表示，x2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率明顯比對照組高（P<0.05），見表2。

2.2 兩組臨床癥狀緩解時間比較

觀察組畏光流淚、異物感、角膜潰瘍、前房膿腫緩解時間明顯短于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組視力情況比較

兩組治療前視力分布情況比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后，觀察組視力<0.02的比例明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 兩組并發癥比較

兩組繼發青光眼、角膜葡萄腫、角膜穿孔、結膜瓣溶解總發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討 論

難治性角膜潰瘍是臨床上較為嚴重的一種眼部疾病，具有病變范圍廣、侵襲程度深、易反復發作等特點，且對患者視力具有較大的危害，若得不到及時有效的治療，極易導致患者致盲，必要時需摘除眼球，影響著患者生活質量[5-6]。積極采取適當的手術治療是提高預后的關鍵手段，其中穿透性角膜移植是該病中的最佳治療方案，可有效清除感染，促進視力恢復，但該方式在基層醫院的實施中較為困難[7]。

結膜掩蓋術具有經濟實用、療效明顯等優勢，在較多角膜潰瘍患者的治療中也具有重要作用，結膜組織中富含著較多重要的血管，覆蓋在潰瘍面后可幫助組織修復，且其可防止角膜水分蒸發，令淚液的溶菌酶有效發揮抗炎作用。但也有報道研究發現，單純的行結膜掩蓋術仍有部分患者難以獲益，例如術后出現結膜瓣溶解等，不利于視力恢復[8-9]。自體血清主要是提取于患者自身靜脈血經離心后所獲得，生物學特性、生物化學特性和正常淚眼基本相同，且其富含多種球蛋白、白蛋白、抗體的多類生長因子，在促進角膜修復中有重要作用[10-11]。王宇靜等[12]研究中也顯示，自體血清有助于促進重度神經營養性角膜病變患者結膜上皮組織重建，對角膜、眼球均具有保護作用。

本研究結果顯示，兩組患者術后病程均得到不同程度的恢復，但聯合自體血清的患者在臨床療效、癥狀緩解時間、視力等改善情況均優于單獨使用結膜掩蓋術的患者，本研究中所使用的結膜掩蓋術選擇了富含豐富血管、淋巴管的帶蒂結膜瓣進行移植，該方式可將營養物質、生長因子、細胞成分運輸至角膜表面，起到局部抗感染的作用，有助于角膜潰瘍愈合;而聯合自體血清可進一步為角膜組織提供豐富的細胞因子，加速角膜上皮細胞和基質層的再生和修復，且自體血清中含有大量的補體、抗體和干擾素，可幫助患者改善免疫力，提高角膜對抗細胞侵襲的能力，達到進一步促進角膜修復、改善視力等作用[13-14]。雖然本研究中兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義，但聯合自體血清的患者無角膜穿孔、結膜瓣溶解的發生，考慮和自體血清中含有血漿巨球蛋白相關，血漿具球蛋白屬一種有效的膠原酶抑制劑，可預防角膜穿孔、結膜瓣溶解等發生[15]。

此外，在治療過程中仍需注意以下幾點內容：①結膜掩蓋術過程中需徹底清理干凈患眼可能感染及壞死的組織，并利用碘酊灼燒創面確保病原體完全清除，避免結膜瓣壞死;②對于細菌性、病毒性、真菌性感染的角膜潰瘍不僅在術前需給予針對性抗感染措施，有效控制炎癥，術后也需持續用藥一段時間，達到鞏固治療的目的;③自體血清的制備在臨床應用上也有一定局限性，對于合并傳染性疾病的患者，例如艾滋病、乙型肝炎患者等，均不適宜采取該方式治療，而在普通患者自體血清提取過程中，也許嚴格參照無菌操作規范，確保應用的安全性，避免產生不必要的感染。且本研究隨訪時間較短，仍有較多患者視力并未恢復到滿意水平，對于該方式的更遠期療效、并發癥及后續治療等方面仍需持續探討。

綜上所述，自體血清在難治性角膜潰瘍患者結膜掩蓋術后的應用效果滿意，可有效促進角膜修復，改善視力，臨床應用價值高。

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