超聲7 關節半定量法評價類風濕關節炎病情的價值探討

吳曉倩，王佳佳，伍宏兵，王金萍，李保啟

（安徽中醫藥大學第一附屬醫院超聲醫學科，安徽 合肥 230031）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以滑膜慢性炎癥為主的自身免疫系統疾病，目前無法根治，其主要治療目標為控制炎癥、減輕疼痛和減少相關性殘疾［1］，有報道指出70%的骨、軟骨的破壞發生在 RA 活躍的第 1 年內［2］。減少炎癥暴露，治療達到臨床緩解或低活動度，是控制RA 進展、減少致殘率的有效手段。然而，如何判斷臨床緩解目前仍存在爭論。目前評價RA 嚴重程度的臨床指標包括：28 關節疾病活動性評分（DAS28）、臨床疾病活動指數（clinical disease activity index，CDAI）和簡化疾病活動指數（simplified disease activity index，SDAI），主要還是以臨床癥狀結合實驗室指標如紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）做出綜合判斷，評分方法較為繁瑣，且較大程度受到患者主觀感受的影響。如何更快速、科學地評估RA 的活動度，國際上尚無公認的方法。超聲能實時評價病變關節滑膜厚度及滑膜血流情況、關節腔積液、骨侵蝕情況，對評估患者病情是否處于活動期具有一定的臨床價值［3-4］。本研究擬通過使用改良的7 關節半定量法對具代表的7 個小關節進行評分，對比RA 患者治療前后的臨床實驗室評分，以期為判斷病情緩解提供可靠證據，指導臨床調整治療方案，改善癥狀及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月至2019 年9 月我院收治的診斷為RA 的患者58 例為研究對象，其中男 19 例，女 39 例；年齡 18 ～ 73 歲，平均年齡（53.4±15.6）歲；病程 1 ～5.5 年，平均病程（3.7±2.4）年。納入標準：⑴所有患者均符合美國風濕病學-歐盟抗風濕學會（American College of Rheumatology-European League Against Rheumatism，ACR-EULAR）RA 診斷標準［5］；⑵ 2.6＜DAS28≤5.1（中、低等活動度）［6］，并且能夠接受規范治療和超聲隨訪的患者。排除標準：（1）已發生關節畸形患者；（2）不符合 ACR-EULAR 標準的其他關節腫痛患者。（3）未遵醫囑規范治療或未規律隨訪的RA 患者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用Mindray-Resona7 超聲儀，探頭頻率8～15 MHz，由2 位經過正規肌骨超聲培訓的醫師分別獨立掃查患者病變較嚴重側腕關節、第 2 和 3 掌指關節（MCP2、3）、第 2 和 3 近端指間關節（PIP2、3）、第 2 和 5 跖趾關節（MTP2、5），測量及觀察其滑膜厚度、滑膜血流情況、關節腔積液及關節面骨侵蝕情況，采用7 關節半定量評分法［7］進行評分，對測量差異影響評分者復核一次。根據ACR-EULAR 使用的DAS28 評分量表進行評分［5］。

1.3 觀察指標

1.3.1 超聲7 關節半定量評分（1）滑膜厚度，按照 Grassi 等［8］中的標準，測量上述關節（嚴重側腕關節、MCP2、MCP3、PIP2、PIP3、MTP2、MTP5）的滑膜厚度，計分方式：0 分，無滑膜增厚；1 分，輕度增厚，≥2 mm 且＜5 mm；2 分，中度增厚，≥5 mm 且＜9 mm；3 分，重度增厚，≥9 mm。（2）滑膜血流情況，使用能量多普勒檢測滑膜內血流信息的豐富程度：0 分，無血流信號；1分，＜3 個點狀血流信號；2 分，＞3 個點狀血流信號或融合成片的血流信號面積小于所在滑膜面積的1／2；3 分，融合成片的血流信號面積大于所在滑膜面積的 1／2。（3）關節面骨侵蝕分級：0 分，骨皮質光滑；1 分，骨皮質粗糙欠光整，輕微骨質缺損；2 分，骨皮質回聲中斷，廣泛缺損。（4）關節腔積液：0 分，無關節腔積液；1 分，關節積液未達到關節連線上緣；2 分，關節積液超過關節連線上緣。（5）超聲總評分，以上評分加和。

1.3.2 DAS28 評分 由2 位風濕科醫師各自獨立評估患者壓痛關節數（tender joints count，TJC）、腫脹關節數（swollen joints count，SJC）、發病持續時間等；收集患者入院時實驗室檢查數據：ESR、CRP、RF。DAS28 ＝［0.56×sqrt（TJC28）＋0.28×sqrt（SJC28）＋0.7×In（ESR）］ ×1.08 ＋0.16，sqrt 表示平方根，In 表示自然對數，評價活動性使用 DAS28-ESR［6］，DAS28≤2.6 為緩解期；＞2.6 且≤3.2 為低活動度；＞3.2 且≤5.1 為中活動度；＞5.1 為高活動度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，采用配對樣本t檢驗；計數資料采用Pearson 分析，相關性采用線性相關分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后超聲評分、DAS28 評分、實驗室檢測指標比較 患者治療后滑膜厚度評分、滑膜血流評分、關節腔積液評分及超聲總評分均顯著低于治療前（P＜ 0.05），DAS28 評分、ESR、CRP 均顯著低于治療前（P＜0.05）；患者治療前后骨侵蝕評分差異無統計學意義，見表1。典型病例治療前后滑膜、關節超聲圖像見圖1、圖2。

表1 RA 患者治療前后超聲評分與實驗室指標的比較

圖1 1 例23 歲女性RA 患者治療前后滑膜超聲圖像

圖2 1 例43 歲女性RA 患者治療前后關節超聲圖像

2.2 超聲7 關節半定量法評分與DAS28 評分、實驗室指標的相關性 將DAS28 評分、實驗室指標與超聲7 關節半定量法評分的變化進行相關性分析，滑膜厚度評分與滑膜血流評分與 DAS28、ESR、CRP 均具有顯著相關性，關節腔積液評分僅與ESR 具有顯著相關性（P＜0.05），而骨蝕評分與各項實驗室指標均無相關性（P＞0.05），見表2。

表2 超聲評分與DAS 評分、實驗室指標的相關性分析

3 討論

RA 最易累及四肢小關節，因此臨床上選擇統計 28 關節（雙側腕關節、MCP1-5、PIP1-5、雙側肘關節、肩關節、膝關節）的 TJC 和 SJC 結合實驗室數據計算DAS28-ESR 作為診斷和評估疾病活動程度的指標，而腫脹和壓痛感受個人主觀感受影響較大，且評分過程繁瑣，不利于臨床客觀、快速評估。與此同時，有文獻報道 ESR、CRP 兩大實驗室指標在判斷炎癥活動中較為敏感［9］，CRP 可獨立預測炎癥的強度和波動［10］，但由于此兩項指標受到急慢性感染、組織損傷、腫瘤活動及免疫抑制劑等因素的干擾，在評價RA 中缺乏特異性。RA 易合并組織損傷，治療過程須服用免疫抑制劑，因而DAS28-ESR 值可能受到多因素的干擾，鑒于 ESR、CRP、DAS28-ESR 在臨床工作中存在的局限性，因而如何簡單有效的評估RA 的療效是目前臨床亟需解決的問題。

超聲對RA 的診斷價值已獲得美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲抗風濕聯盟（ European League Against Rheumatism，EULAR）的認可，2010 年的 RA 新分類標準中首次將超聲檢查作為滑膜炎的診斷標準［5］。針對RA 病程中累及多個關節的特征，引入綜合超聲評分體系，超聲評分體系囊括5 至78 個關節不等［11-12］，肩關節和膝關節雖屬類風濕易侵襲的關節，但受退行性變、運動損傷和其他炎性病變的影響，在 RA 評估中價值有限［12］，而 RA 發病具有對稱性，用較嚴重側腕關節、MCP2、MCP3、PIP2、PIP3、MTP2 和 5 受累情況與逐一評估 78 個關節存在較好的一致性，因而目前采用7 關節進行RA 病情評估在臨床具有較高的認可度。

RA 的病理本質為滑膜炎性病變，超聲觀察關節滑膜存在較大的優勢，灰階超聲能直接識別關節滑膜有無增生，能量多普勒能通過探測滑膜內血流信號的豐富程度反映滑膜病理性血管翳的形成。有文獻指出RA 的滑膜病理變化在早期可被藥物控制，疾病活動度降低［13］。本研究對研究對象治療前后均進行了超聲檢查，并通過滑膜厚度、滑膜血流、關節腔積液、骨侵蝕評分四個指標進行半定量分析，結果顯示滑膜厚度、滑膜血流、關節腔積液評分在患者規范治療6 個月后，均有所改善，且差異有統計學意義，這一結果顯示超聲可以反映RA 治療前后的病情變化。超聲指標與臨床炎性活動指標的相關性研究顯示超聲指標中滑膜厚度、滑膜血流評分與 DAS28、ESR、CRP指標均有顯著相關性，這一結果反映了超聲可以用于關節滑膜炎癥的評估，可以反映疾病活動度變化，且與臨床指標存在較好的一致性。值得一提的是，滑膜血流是評估RA 短期復發的獨立危險因素［14］。能量多普勒超聲對低速血流高度敏感，將這一技術應用于觀察關節滑膜內血流信號，反映滑膜內血管翳的形成，是 X 線、CT、MRI 所不能實現的。通過動態評估滑膜厚度、滑膜血流評分有無減少，滑膜厚底減低以及滑膜血流評分減少可認為RA 進入臨床緩解期，其是反映有無活動性滑膜炎的可靠指標。

本研究通過治療前后的對比發現，治療后關節腔積液評分下降顯著，關節腔積液評分反映了病變急性期關節腔內滲出情況，可以較直觀地反映RA 在急性期的變化，這與鄭潔等［15］的研究基本一致。而骨侵蝕評分無明顯下降，這可能與炎癥刺激局部關節反復損傷、修復、增殖相關。Herz等［16］亦認為骨破壞不會隨血清學指標的恢復而恢復，骨侵蝕能反映炎癥對關節的破壞，卻不能反映炎癥活動程度。

綜上所述，通過超聲對7 關節進行半定量評估能更加客觀地評估病情嚴重程度、反映RA 患者的病情變化，較單純的臨床指標更加可靠地評估病情預后，對RA 的臨床規范化診療有著重要的價值。