針藥結合干預圍絕經期抑郁患者的臨床療效

張曉丹，楊慰，蔡艷，曹鳳

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院傳統醫學科，上海 200137)

隨著我國進入老齡化社會，圍絕經期女性的健康日益受到關注。除了生殖生理方面出現與卵巢共衰退、卵巢老化、性激素合成改變相關的癥狀外，往往還伴有一些情緒問題，如焦慮、抑郁等，不僅損害女性的心理健康，還嚴重影響其生活質量，降低社會功能?，F代醫學研究證實，多種因素共同作用導致圍絕經期抑郁障礙的發生，如生殖內分泌激素因素、神經遞質因素、社會心理因素等[1-2]。神經遞質系統學認為，中樞神經系統單胺類神經遞質含量的異常變化將引起抑郁的發生，而內分泌激素可通過影響神經遞質的代謝過程影響患者的情緒[3]。中醫學古籍對圍絕經期抑郁沒有明確記載，其相關癥狀多見于郁證、百合病、癲證等疾病的記載。中醫學認為，圍絕經期抑郁是由肝腎虧虛、肝氣郁結、氣血失和、心神失養等諸多因素共同引發[4]。因此，在治療上應重補肝腎、理氣開郁、宜順宜開、宜修宜補，可采用藥物與相應的針刺外治療法。本研究旨在探討針藥結合干預對圍絕經期抑郁患者的治療效果，并從神經遞質、生殖內分泌激素角度探討可能的影響機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年3月至2018年4月上海市第七人民醫院傳統醫學科門診收治的120例圍絕經期伴初發輕、中度抑郁患者的臨床資料。根據治療方法不同分為藥物治療組和針藥結合組，每組60例。其中，藥物治療組年齡44～55歲，平均(50±7)歲；針藥結合組年齡44～55歲，平均(51±8)歲。兩組患者的年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經上海市第七人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2診斷標準 首發圍絕經期抑郁障礙符合2012年美國生殖醫學學會年會更新的圍絕經期診斷標準[5]。同時，符合國際疾病類編碼表-10中的輕度抑郁障礙(F32.0)或中度抑郁障礙(F32.1)。中醫辨證標準：依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中肝腎陰虛證的標準。主癥：眩暈，耳鳴，腰酸，膝軟，五心煩熱；次癥：口干，健忘，失眠；舌脈：舌質紅，少苔，脈細數。凡具備主癥2項，或主癥1項、次癥2項，同時符合上述舌脈象者，即可辨為肝腎陰虛證。

1.3納入與排除標準 納入標準：①符合上述診斷標準；②初診時為首次發生抑郁障礙；③漢密爾頓抑郁量表17項(Hamilton depression scale-17，HAMD-17)評分為8～23分[7]；④年齡44～55歲；⑤3個月內未接受激素替代療法或抗抑郁藥物治療的患者。排除標準：①卵巢囊腫、子宮肌瘤、卵巢或子宮切除的患者；②有自殺傾向的患者；③近4周連續應用雌激素進行治療的患者；④凝血功能障礙患者。

1.4治療方法 藥物治療組給予疏肝解郁膠囊和莉芙敏片治療：每天早晚餐后口服疏肝解郁膠囊(成都康弘藥業集團股份有限公司生產，批號：YBZ82008，規格：0.36×28粒/盒)，每次2粒；同時口服莉芙敏片(德國Schaper&Brtimmer公司生產，批號：FM0401，規格：20 mg×200粒/盒)20 mg，每日2次。治療周期為12周。

針藥結合組給予寧神方聯合電針治療。①寧神方由本院中藥房制成水煎劑，內含女貞子15 g，桑葚子15 g，丹參30 g，夜交藤30 g，景天三七30 g，香附10 g，香櫞10 g。每日1劑，口服。②電針治療：針具為華佗牌一次性管針，型號分別為：φ0.30×25 mm(1寸)、φ0.3×40 mm(1.5寸)、φ0.3×50 mm(2寸)、φ0.30×75 mm(3寸)。電針儀為華倫牌電子針療儀(型號：SDZ-Ⅱ)。針具和電針儀均購自蘇州醫療用品廠有限公司。選取合谷、太沖(均為雙側取穴)、百會、印堂穴。百會、印堂穴與合谷、太沖穴,將針柄分別接電針儀導線，每次留針30 min。每周3次，每次治療間隔24 h以上，要求在4周內完成至少10次。治療周期為12周。

1.5觀察指標 ①臨床療效評價參照陳歡歡和葉德力[8]的標準：治療后臨床癥狀、體征基本消失，HAMD減分率≥75%為基本治愈；治療后臨床癥狀、體征得到改善，HAMD減分率為50%～75%為顯著進步；治療后臨床癥狀、體征輕微改善，HAMD減分率為25%～49%為進步；治療后臨床癥狀、體征無改善，HAMD減分率<25%為無效，總有效率=(基本治愈例數+顯著進步例數+進步例數)/總例數×100%。②采用放射免疫分析法測定兩組患者治療前后血清中的性激素水平：雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、孕酮(progesterone，P)。③采用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組患者治療前后血清中的神經遞質水平：去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、多巴胺(dopamine agonist，DA)、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)。④比較兩組患者治療前后的HAMD-17評分。

2 結 果

2.1兩組患者的臨床療效比較 針藥結合組的總有效率高于藥物治療組[90.00%(54/60)比75.00%(45/60)](χ2=4.675,P=0.031)，針藥結合組的療效優于藥物治療組(Z=2.829，P=0.005)。見表1。

表1 兩組圍絕經期抑郁患者的臨床療效比較 (例)

2.2兩組患者的血清性激素水平比較 治療前后血清E2、FSH、LH、P水平的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間E2、FSH、LH、P水平的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，各指標組間和時點間無交互作用(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者的血清神經遞質水平比較 治療前后血清NE、5-HT、DA、GABA水平的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間血清NE、5-HT、DA、GABA水平的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，各指標組間和時點間無交互作用(P>0.05)。見表3。

表2 兩組圍絕經期抑郁患者治療前后血清性激素水平比較

表3 兩組圍絕經期抑郁患者治療前后血清神經遞質水平比較

2.4兩組患者的HAMD-17評分比較 治療前后HAMD-17評分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間HAMD-17評分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，各指標組間和時點間無交互作用(P>0.05)。見表4。

表4 兩組圍絕經期抑郁患者治療前后的HAMD-17評分比較 (分，

3 討 論

中醫認為，圍絕經期抑郁的病機為腎虛肝郁、氣機郁滯，屬于“郁證”范疇。目前，對圍絕經期發生抑郁障礙的病因病機尚未明確，多認為是由圍絕經期患者肝腎虧虛、心神失養所致。治療上多以補腎疏肝、理氣解郁為主，再輔以寧心安神。針刺屬于中醫范疇的外治療法，其在改善圍絕經期女性抑郁方面具有明顯的臨床療效。本研究中使用的藥物為自擬方劑，以調節機體陰陽平衡為治療原則[9]，再取合谷、太沖、百會、印堂穴，輔以電針治療。

圍絕經期抑郁障礙發生是生物學因素及社會心理學因素等多因素共同作用的結果。從生殖內分泌激素因素的角度分析，圍絕經期雌激素水平異?？赡芘c圍絕經期婦女抑郁障礙發病相關。E2為卵巢分泌的雌激素，P為天然分泌的孕激素，對雌激素的分泌具有抑制作用[10]。雌激素能夠對神經遞質的代謝發揮調節作用，影響患者的情緒。目前，P被認為是導致女性產生不良情緒的主要原因之一[11]。本研究中，兩組患者治療后的FSH、LH、P水平均降低，E2水平升高，說明經過相關治療均能夠改善圍絕經期抑郁患者性激素水平；針藥結合組的血清E2水平明顯低于藥物治療組，FSH、LH、P水平均明顯高于藥物治療組，證實藥物結合電針外治的方法在改善圍絕經期抑郁患者性激素水平方面具有優勢。這可能與下丘腦-腺垂體-卵巢軸平衡失調的現象得到緩解有關[12]。

現代醫學對抑郁癥發病機制的研究中，神經遞質系統學被認為能較好地解釋抑郁癥發生的關鍵環節[13]。因此，對血清中神經遞質水平的測定在判斷病情嚴重程度及預后方面具有重要意義。5-HT水平降低是抑郁癥發生的主要神經生物機制，研究證實，5-HT水平與焦慮、抑郁的發生具有一定的相關性[14-15]。NE為廣泛分布于中樞神經系統內的神經遞質，NE能神經元的活動性降低可導致抑郁癥狀的產生[16]。DA與NE、5-HT同屬于單胺類中樞神經遞質，DA功能亢進可引起精神疾病的陽性癥狀，DA功能降低可引起精神疾病的陰性癥狀[17]。GABA為存在于動植物體內的天然氨基酸，也是一種重要的抑制性神經遞質[18]，低水平的GABA會導致焦慮、抑郁情緒增加，從而增強抑郁癥發病的可能性[19]。研究發現，抑郁患者腦脊液中的GABA水平較低[20-22]。本研究結果顯示，兩組患者的NE、5-HT、DA、GABA水平均升高，證實兩種治療方法均可以有效增加血清神經遞質水平，增加神經元的活動性；且針藥結合組明顯高于藥物治療組，進一步證實了藥物結合電針外治的方法在改善圍絕經期抑郁患者神經遞質水平方面的優勢。在改善抑郁癥狀方面，藥物結合電針的方法也具有明顯效果，本研究中針藥結合組的HAMD-17評分明顯低于藥物治療組。然而，目前有關針刺治療圍絕經期抑郁障礙的研究較少。本研究通過對治療前后激素水平和神經遞質水平變化的觀察，可以證實圍絕經期抑郁患者存在明顯的激素和神經遞質水平異?，F象，這可能為圍絕經期女性發生焦慮或抑郁的機制之一。本研究中，在西藥治療的基礎上，結合針刺和中藥進行治療可顯著緩解患者的抑郁癥狀，同時糾正異常的激素和神經遞質水平，說明針刺能夠有效地緩解圍絕經期抑郁患者的癥狀，其機制可能是通過影響患者血清中激素與神經遞質水平而實現。這也為圍絕經期抑郁的治療提供了靶點。

綜上可知，圍絕經期抑郁患者體內激素水平和神經遞質水平均呈現異常狀態，采用藥物治療能夠有效調節體內激素與神經遞質水平，改善患者抑郁癥狀，結合電針刺激相應穴位進行治療效果更加明顯。但本研究由于時間限制入組樣本較少，研究結果可能存在偏倚，今后應進一步增加樣本進行觀察。