宮腔鏡診治宮腔積液68 例臨床分析

張慧

鄭州大學第五附屬醫院婦產科，河南鄭州 450000

宮腔積液是指患者合并婦科感染性疾病， 導致宮腔內膿性分泌物增多引流不通，宮頸口發生粘連堵塞，遂發生宮腔積液。 近年來數據表明，絕經期婦女宮腔積液的發生率為11.83%，隨著絕經時間延長宮腔積液發病率越高，且其病因絕大多數為非器質性病變，在絕經后婦女宮腔積液病因診斷上， 研究表明宮腔鏡檢查聯合陰道彩超可以有效提高診斷準確率， 且需聯合宮腔診斷性刮宮吸宮或宮腔鏡直視下活檢送病理才能對宮腔積液明確診斷。 對病理結果為子宮內膜炎患者進行抗感染治療。 將2018 年1 月—2019 年1 月于該院就診的68 例絕經后宮腔積液患者的治療過程進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選該院診治絕經后宮腔積液患者， 且病理結果提示子宮內膜炎68 例，年齡55～80 歲，平均（65. 50±3.58）歲，絕經年齡42～55 歲，平均（48.51 ±2.65）歲，平均絕經（11.50±5.56）年，其中4 例既往多次取上環史，7 例絕經前行宮頸微波等物理治療，6 例合并糖尿病，68 例患者中有18 例無任何癥狀，系體檢發現本??；13 例有不同程度的下腹墜脹、隱痛不適；9 例合并尿頻或排尿困難；21 例能明確查及盆腔有程度不等的壓痛體征；30 例陰道黏膜點狀充血，宮頸充血，有膿性分泌物；3 例因肥胖或其他原因未能查清。 該研究篩選對象均簽署宮腔鏡知情同意書及遵醫囑隨訪。 兩組在年齡、初潮年齡、絕經年齡、基礎疾病構成方面差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入標準

①絕經期婦女、下腹脹痛、陰道血性分泌物或膿性分泌物;②無宮腔鏡禁忌證；③婦科檢查：子宮增大、柔軟有觸痛;④彩色多普勒：絕經后婦女單層宮內膜很薄，宮腔積液厚度＞5 mm，宮腔液為無回聲;⑤近3 年內無性激素藥物用藥史、HPV 病毒、宮頸脫落細胞學檢查、腫瘤標記物均為陰性;⑥婦科檢查宮頸刮片提示炎癥反應，無癌變細胞，診斷性刮宮及病檢結果為子宮內膜炎，且有明確的臨床診斷結果及隨訪結果的病例。

1.3 排除標準

①圍絕經期患者；②宮腔鏡檢查失敗者;③超聲檢查可見宮腔積液及占位性病變（實質性病變）；④有發熱及急腹癥癥狀;⑤無臨床診斷結果、無隨訪結果的病例。

1.4 診斷方法

征得患者知情同意下行陰道超聲及宮腔鏡檢查，具體如下。

1.4.1 陰道超聲檢查 采用東芝SSA-2HOA 、acusnol28 /aspen 型超聲儀，頻率采用6.0～8.0 MHz 的變頻陰道探頭?；颊吲趴瞻螂兹〗厥?， 將無菌套包裹陰道探頭后涂抹耦合劑。 經陰道緩慢置入陰道穹窿處，對子宮進行掃查，尤其觀察子宮內膜形態、回聲、厚度、宮腔有無積液等，獲得資料后由豐富診斷經驗婦科超聲科醫生出具報告。

1.4.2 宮腔鏡檢查 儀器設備采用STOZE 公司30°直管硬觳宮腔鏡，直徑4.5 mm（帶操作孔），STOZE 公司膨宮機。術前常規檢驗排除禁忌證后進行宮腔鏡檢查。 膨宮液采用甘露醇注射液，膨宮壓力90～120 mmHg。 患者取膀胱截石位，碘伏依次消毒外陰、陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇11 點處，于宮頸管注射羅哌卡因行局部麻醉，直視下應用操作孔內器械分離宮頸管粘連，繼而擴張宮口至4.5 mm，見渾濁的淡黃色液體流出， 抽取2～5 mL 液體送細胞學檢查。依次觀察宮頸管、子宮前后壁、側壁、宮底部、宮角及雙側輸卵管開口，鏡下見子宮內膜片狀出血、內膜薄、灌洗液呈混濁、棉絮狀、膜狀粘連帶等。 宮腔鏡檢查后，刮取鏡下表現異?；蜉^厚內膜送病理檢查， 術中術后給予抗生素抗感染。 對照單純引流組：使用探針緩慢探查分離宮頸管進入宮腔，見混濁絮狀液體流出后，宮頸擴張器擴張宮頸管至4.5 mm，抽取少許液體送細胞學檢查、細菌培養+藥敏， 將宮頸口擴張分離粘連后所引流積液及宮腔鏡直視下取子宮內膜活檢送病理檢查。 如宮頸管粘連或宮腔膿液粘稠導致宮腔積液引流不滿意，需宮腔放置Foley 尿管進行引流，術后給予兩組相同抗生素。

1.5 統計方法

使用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料采用兩組獨立樣本t檢驗進行分析， 所得數據以均數±標準差（±s）表示，計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果

35 例發現宮腔積液，28 例宮頸管粘連，2 例未見明顯液體。 26 例引流量為5～20 mL，患者絕經8～20 年；行診刮術及標本送病理，術后選擇二代頭孢抗生素應用，一般常用奧硝哇，根據藥敏試驗適當調整抗生素，療程7～14 d 同時治療內科合并癥，如糖尿病，篩選患者中年齡最大者78歲，其中16 位患者合并內科疾病，術前進行評估，進一步排除宮腔鏡禁忌證。

單純性宮腔引流組：29 例發現宮腔積液，20 例宮頸管粘連，2 例未見明顯液體。25 例中5 例引流量為5～20 mL，行診刮術及標本送病理，術后抗生素應用7～14 d，術后隨訪同實驗組。 68 例患者手術順利，無一例出現并發癥。 術后7 d、1 個月、3 個月均在門診行彩超了解宮腔情況及婦科檢查進行隨訪。

2.2 治療情況

宮腔鏡治療組手術時間、 膿液持續天數及平均住院天數均明顯少于單純引流組， 差異有統計學意義 （P＜0.01）。 見表1。

表1 宮腔鏡組與單純引流組診治情況的比較（±s）Table1 Comparison of diagnosis and treatment between hysteroscopy group and drainage group（±s）

表1 宮腔鏡組與單純引流組診治情況的比較（±s）Table1 Comparison of diagnosis and treatment between hysteroscopy group and drainage group（±s）

組別 手術時間(min)積液持續時間（d）平均住院時間（d）單純引流對照組宮腔鏡治療組t 值P 值33.98±2.84 24.06±3.15 17.295＜0.01 8.08±1.7 4.74±1.66 10.469＜0.01 9.00±1.68 6.66±1.90 6.821＜0.01

宮腔鏡治療組1 例復發， 單純引流對照組復發3 例。36 例宮腔鏡治療組術后均7 d 痊愈出院， 隨訪1 個月無復發、3 個月1 例復發；32 例單純引流對照組：13 例住院治療14 d 后復發， 平均15.7 d 出院， 隨訪1 個月2 例復發、3 個月3 例復發。 術后隨訪半年， 宮腔鏡組無復發病例， 單純引流對照組有3 例復發， 再次行宮腔鏡下引流后，治愈出院。

3 討論

絕境期婦女由于宮頸萎縮變硬、表面蒼白、頸管狹窄粘連，體內雌孕激素水平低下、生殖系統防御能力下降、長期炎癥發生宮頸管腔狹窄粘連， 分泌物無法順利排出，導致宮腔積液或積膿。 絕經后盆腔組織血供欠佳，特別是老年女性對疼痛反應差、抵抗力差、 癥狀不典型，易導致誤診或延誤治療，給其身心健康帶來不利影響。 宮腔鏡檢查在臨床應用中既可以直視下取病理組織進行診斷，又可以對病變部位進行治療， 在婦科疾病診治中具有很好的臨床價值。 絕經后宮腔積液與子宮內膜疾病關系密切，應足夠重視，不及時處理則會引起嚴重后果，如宮腔積膿亦好發于絕經期婦女不及時治療會導致子宮穿孔等。

近年來絕經婦女宮腔積液的發生率逐漸增高， 通過問診、 經宮頸插管引流及宮腔鏡檢查明顯提高宮腔積液診斷率及療效。 就其相關病因及發病機制分析如下：絕經后的婦女由于卵巢功能衰退，體內激素水平下降，子宮內膜抵抗力下降、陰道微生態環境紊亂、菌群抑制、乳酸桿菌減少， 導致陰道病菌上行感染。 而萎縮的子宮內膜菲薄、無周期性脫落、防御能力及修復能力下降，特別是老年女性生殖器萎縮、宮頸轉化區柱狀上皮內移，生殖道粘膜干澀，直接導致陰道宮頸炎性疾病，而宮頸狹窄、粘連、宮腔炎性分泌物增多引流不暢導致宮腔積液的發病。

目前臨床常選用診斷性刮宮明確診斷， 但因為盲目性操作，取材欠準確，容易漏刮。 宮腔鏡檢查在宮腔積液治療中可直視下取病理組織及沖洗治療： 宮腔鏡的誕生使廣大婦科醫生可以直接、 近距離檢查宮腔內組織及對可疑病變組織進行拍照并進一步定位活檢， 大量的臨床研究證實了宮腔鏡檢查結合聯合病理學檢查大大提高了宮腔病變診斷的準確性，彌補單純應用陰道超聲的不足[2]。宮腔鏡檢查這一優勢既不但可以避免盲目用探針擴宮口導致子宮穿孔的風險、直接判斷引流是否徹底、而且利用其回流系統可以稀釋進一步引流積液， 大大增加了診斷治療的準確性、有效性及安全性[3]。 尤其在宮腔鏡下見網狀粘連導致多個囊腔者， 其可準確地、 完全分離粘連病灶，達到治療目的。 宮腔積液引流術后可選擇甲硝唑溶液沖洗，既增強手術治療效果，又減少了疾病復發率。 該研究中，單純引流對照組患者手術時間、積液持續時間、平均住院時間分別為 (33.98±2.84)min、(8.08±1.70)d、(9.00±1.68)d。 宮腔鏡治療組患者手術時間、積液持續時間、平均住院時間分別(24.06±3.15)min、(4.74±1.66)d、(6.66±1.90)d，差異有統計學意義（P＜0.01）。 宮腔鏡治療組1 例復發，單純引流對照組復發3 例。 36 例宮腔鏡治療組術后均7 d痊愈出院，隨訪1 個月無復發、3 個月1 例復發；32 例單純引流對照組：13 例住院治療14 d 后復發， 平均15.7 d 出院，隨訪1 個月2 例復發、3 個月3 例復發。 與相關學者對60 例絕經后婦女宮腔積液的臨床分析研究結果相似，單純引流對照組患者手術時間、積液持續時間、平均住院時間分別為(31.18±1.64)min、(7.18±1.36)d、(8.89±1.45)d。 宮腔鏡治療組患者手術時間、積液持續時間、平均住院時間分別(25.16±2.15)min、(4.87±1.06)d、(6.41±0.99)d，差異有統計學意義（P＜0.01）。 宮腔鏡治療組2 例復發，單純引流對照組復發5 例。 30 例宮腔鏡治療組術后均7 d 痊愈出院，隨訪1 個月無復發、3 月1 例復發；30 例單純引流對照組：16例住院治療16 d 后復發，平均16.3 d 出院，隨訪1 個月3例復發、3 個月2 例復發。 結果表明宮腔鏡檢查對于宮腔積液的傳統技術治療顯示明顯優勢。 在大量臨床研究中也證實了，對絕經期婦女宮腔積液的診治，宮腔鏡引流治療時間較單純引流縮短（P＜0.01）；大大提高了宮腔積液診斷率及治療效果[3]，并且宮腔鏡檢查的同時可對宮內膜組織進行直視下診斷及病理組織取材； 該研究隨訪3 月后宮腔鏡下引流組無1 例復發， 單純引流組復發8 例，較既往研究中隨訪周期延長[9]，進一步證實了宮腔鏡在宮腔積液的診治中更安全、有效，并且可避免因誤診及治療效果不佳導致宮腔積膿、子宮破裂及自發性腹膜炎等發生。

該研究也存在不足和局限性， 纖維宮腔鏡檢查的失敗率＜3%，而硬性宮腔鏡的失敗率較其高2 倍。 硬性宮腔鏡對于絕經時間較長頸管口過小的患者其應用比較困難，纖維宮腔鏡因其直徑小適用于宮頸管萎縮、宮頸物理治療后的患者，可大大提高宮腔鏡診斷率。 關于宮腔鏡診治絕經后宮腔積液的合理應用中， 還需要擴大樣本量進行臨床觀察。

絕經婦女宮腔積液的預防措施：通過各種方式，利用大眾傳媒廣泛進行有關知識的健康教育； 減少反復宮腔操作；圍絕經期及時行取環術，建議可行宮腔鏡直視下取環術； 每年行常規婦科檢查， 農村患者要囑注意清潔衛生，每天清洗外陰，勤洗澡、勤換內褲、預防生殖器發生感染；及時發現老年陰道炎，可給予雌三醇軟膏進行治療；加強鍛煉身體、增強免疫力；避免宮頸重復治療；因糖尿病患者易患陰道炎引起上行感染，故應特別注意。