AIDS和非AIDS相關性中樞神經系統新型隱球菌病影像學比較

周津如，陳秀杰，李詠梅，董志輝，周旭峰

(1.鄭州大學附屬洛陽中心醫院 影像科，河南 洛陽 471000；2.重慶醫科大學附屬第一醫院 放射科，重慶 400010)

中樞神經系統隱球菌病是一種亞急性真菌感染性疾病，盡管抗真菌治療取得了良好效果，但在全世界范圍內死亡率仍然處于較高水平[1]。獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者是中樞神經系統隱球菌病臨床最高風險發病人群，且隱球菌性腦膜炎可能是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染的首發表現[2]。同時，免疫能力正常的患者因合并有糖尿病、乙型肝炎、結核病等基礎疾病或長時間服用免疫抑制劑，中樞神經系統隱球菌病的發生率在逐年增加[3]。由于兩組人群機體免疫激活體系不同，隨之產生的臨床表現和影像特征也可能存在差異[1]。本文將進行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取重慶醫科大學附屬第一醫院(2012年1月至2015年8月)及鄭州大學附屬洛陽中心醫院(2017年1月至2019年9月)收治的27例中樞神經系統新型隱球菌感染患者，將其分為AIDS組和非AIDS組。AIDS組17例，男15例，女2例，平均年齡為(39.24±14.12)歲，17例患者經酶聯免疫吸附初篩試驗陽性及疾病預防控制中心確認試驗證實為HIV感染。非AIDS組10例，男3例，女7例，平均年齡為(42.44±20.99)歲，基礎疾病為1例丙型肝炎合并乙型肝炎，1例高血壓，1例類風濕性關節炎，1例糖尿病，余6例未合并基礎疾病，10例患者抗HIV抗體均為陰性。非AIDS組1例兒童發病前有鼻出血病史，4例患者發病前有受涼病史。對所有患者均行腰椎穿刺術，測量腦脊液壓力及腦脊液常規、生化、細菌涂片、墨汁染色、抗酸染色、細菌培養。若腦脊液培養過程中分離出隱球菌或墨汁染色陽性可確診為隱球菌感染。

1.2 影像學檢查所有患者均行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，設備為GE公司Signa HDX 3.0 T磁共振掃描儀，8通道頭部線圈。MRI掃描序列包括T1WI、T2WI、液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)序列、擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列。T1WI：TR/TE=2 275/24 ms，T2WI：TR/TE=4 500/120 ms，FLAIR：TR/TE=8 000/165 ms，DWI：TR/TE=5 000/75 ms，b=1 000，所有序列層厚6 mm，間隔1 mm，矩陣256×128。共6例患者接受了MRI增強掃描，所用對比劑為釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.2 mmol·kg-1，速度為2 mL·s-1。MRI影像征象由2名影像診斷經驗豐富的副高級職稱以上醫生共同閱片。

2 結果

2.1 臨床資料AIDS組和非AIDS組男女比例分別為15∶2和3∶7，差異有統計學意義(P<0.05)。AIDS組：頭痛16例，嘔吐8例，發熱9例(最高溫度為38.4 ℃)，全身乏力1例，咳嗽氣喘1例，腦膜刺激征陽性4例，神經精神異常4例，治療后13例好轉，4例死亡。非AIDS組：頭痛8例，嘔吐8例，發熱5例(最高溫度為38.7 ℃)，咳嗽1例，腦膜刺激征4例，神經精神異常1例，治療后所有病例均有好轉。兩組年齡、臨床癥狀比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組部分臨床資料見表1。

表1 兩組部分臨床資料比較

2.2 影像學

2.2.1影像學征象 MRI主要表現為血管周圍間隙(virchow-robin space，VRS)增寬、腦膜炎、腦膜腦炎、隱球菌肉芽腫、膠樣假囊，部分患者合并有腦積水。兩組腦膜炎發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組VRS增寬、腦膜腦炎、膠樣假囊、隱球菌肉芽腫、腦積水發生率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組影像學比較(n)

2.3 影像學具體表現

2.3.1VRS增寬 AIDS組10例，非AIDS組5例。MRI表現為大腦皮質下、半卵圓中心、基底核區、大腦腳旁、側腦室顳角旁穿支動脈走形區連續層面點狀、小圓形異常信號，直徑≤3 mm，邊界清晰，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，FIAIR呈高信號。

2.3.2腦膜炎 AIDS組3例，非AIDS組6例。AIDS組主要表現為大腦表面和腦底部輕度腦膜強化，非AIDS組除了大腦表面和腦底部強化，還可見到脈絡膜以及小腦幕強化。

2.3.3腦膜腦炎 AIDS組3例，非AIDS組4例。AIDS組主要表現為不規則片狀長T1長T2信號，非AIDS組表現為片狀、結節狀長T1長T2信號，增強后部分可見強化。

2.3.4膠樣假囊 AIDS組5例，非AIDS組1例，表現為基底核區多發小肥皂泡樣改變，T1WI呈等或低信號，T2WI呈稍高信號，FIAIR呈等或稍高信號，周圍無水腫，增強后無強化。

2.3.5隱球菌肉芽腫 該征象發生率較低，AIDS組和非AIDS組各1例。AIDS組表現為多發大小不等類圓形占位，周圍可見大片水腫，病灶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，FLAIR呈等信號，DWI僅囊壁擴散受限，內可見等T1等T2小結節，增強后結節和囊壁強化。非AIDS組表現為胼胝體區不規則結節影，周圍水腫不明顯，病灶T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，FLAIR呈稍高信號，DWI上呈高信號，增強后以邊緣強化為著。

2.3.6腦積水 AIDS組4例，非AIDS組5例，表現為中腦導水管、腦池、腦室增寬。

3 討論

新型隱球菌為全球常見的機會致病菌，機體通過呼吸道吸入孢子或酵母細胞[4]，且在大多數情況下，這種感染是被局部包裹在肺部，輕者往往無臨床癥狀[5]。但是，在易感宿主中可能會發生再激活或進行性感染，從而導致全身性感染，最常見的部位是中樞神經系統[6]。以往文獻報道中樞神經系統隱球菌病患者以男性為主[7]，而本研究中AIDS組男性的發病率遠高于非AIDS組，兩組人群中男性構成比的差異顯著。原因可能為感染HIV的患者以男性居多，所以在此人群中并發中樞神經系統隱球菌病的男性也相對較多。另外，本研究為小樣本回顧性分析，納入標準中排除了部分臨床或影像資料不全的患者，可能會對男女比例產生影響。致病菌分子類型、基因型、地域對男女發病率可能造成一定影響，具體機制尚不清楚[7]。中樞神經系統隱球菌病以頭痛、嘔吐、發熱為三大典型臨床特征，腦膜刺激征以頸阻抗最常見，其他神經精神癥狀較少見，如視力障礙，癲癇發作，精神錯亂，意識水平降低甚至昏迷。研究指出，精神狀態異常與不良預后密切相關[1]。兩組人群中大多數腦脊液壓力都高于正常值，腦脊液中蛋白質水平升高，葡萄糖水平降低。在疾病晚期，腦脊液壓力增高會導致視神經受累而引起視力下降[8]。腦脊液中葡萄糖水平越低，表明隱球菌滴度越高，宿主免疫力狀態越差[9]。

中樞神經系統隱球菌病的MRI表現多樣化，與隱球菌在顱內定植位置和機體病理改變密切相關。當隱球菌通過血液播散到顱內后穿透小血管壁定植在VRS，并不會產生強烈的炎癥反應，僅僅表現為VRS增寬，這是隱球菌中樞神經系統感染最早期的MRI表現[10]。本研究中AIDS組10例表現為VRS增寬，非AIDS組5例，兩組無顯著差異。這些病變主要分布在穿支動脈走形區，如大腦皮質下、基底核區、背側丘腦、中腦、側腦室顳角旁等部位。增寬的VRS在所有MRI序列上信號強度類似于腦脊液信號，表現為T1WI低信號，T2WI高信號，FIAIR低信號，DWI擴散不受限，增強掃描無強化。部分患者會出現“朦朧腦底部”征象，即在基底核區、中腦、背側丘腦和下丘腦等部位出現對稱的模糊T2WI稍高信號，FLAIR上也呈高信號，這種模糊的腦基底部被認為是真菌物質從VRS滲透到基底腦實質而導致的腦水腫[2]。

腦膜炎是非AIDS患者最突出的影像征象，發生率占60%，MRI增強掃描可看到為緊貼腦表面的延伸至腦溝的細線樣強化，以大腦表面、基底核區、顱底、小腦幕強化為主，部分患者還可以看到脈絡膜明顯強化。AIDS患者的腦膜炎并不常見，MRI表現為大腦表面軟腦膜的輕度強化。這些征象也證明了AIDS患者顱內炎癥反應與非AIDS患者相比較微弱[11]。尸檢結果也證實了這一點，AIDS患者整個腦實質和腦膜中存在大量的有機體，幾乎無炎癥反應。相反，非AIDS患者少量的有機體主要局限在腦膜和較大的VRS中，鏡下卻可觀察到多種炎癥反應[1]。腦膜腦炎多為蛛網膜下腔感染或腦膜炎繼發的腦實質病變[12]，AIDS組和非AIDS組無顯著差異，MRI表現為顱內散發的點狀、片狀、小結節狀異常信號，T1WI低信號，T2WI高信號，FLAIR高信號，DWI擴散不受限，增強后可呈線樣、斑片狀強化，也可不強化。

膠樣假囊是亞急性期和慢性期VRS增寬的表現形式，也是AIDS組典型的影像特征。VRS因充滿增殖體、炎癥細胞、黏液膠狀物質而進一步擴大，其中黏液膠狀物質與萌芽的隱球菌相融合，會形成膠狀假性囊腫，主要分布在基底核區、背側丘腦、中腦或小腦等部位[12]，本研究中主要存在于基底核區。因AIDS組患者免疫力低下，炎癥反應輕微，更容易在VRS堆積，故發生率高于非AIDS組。隱球菌產生的酸性黏多糖能縮短T1WI弛豫時間，MRI表現為T1WI呈等或低信號，T2WI呈稍高信號，FLAIR呈等或稍高信號，周圍無水腫，增強后無或輕度強化。膠狀假囊是中樞神經系統隱球菌病最典型的影像學特征[13]。

若中樞神經系統隱球菌病早期未得到正確的診斷和治療，后期可在腦實質內形成隱球菌肉芽腫。隱球菌肉芽腫的發生多繼發于腦膜腦炎或膠樣假囊，它是由巨噬細胞、淋巴細胞、異物巨細胞組成的慢性炎癥，鏡下觀察還可看到肉芽腫內散在的完整或不規則的菌體[14]。MRI表現為T1WI上呈等或稍低信號，T2WI上呈等或高信號，信號變化與肉芽腫內成分有關，周圍水腫明顯或不明顯，增強后呈環狀或結節狀強化，其分布無特異性[8]。本研究中AIDS組和非AIDS組發病率分別為5.88%和10%。文獻報道，在HIV陰性的病例中，隱球菌肉芽腫的發生率高于HIV陽性感染者[15]，與本研究一致。

腦積水為中樞神經系統隱球菌病慢性期表現，發生率為8%～20%[12]，根據真菌感染的部位，可分為交通性腦積水和梗阻性腦積水。梗阻性腦積水發生在側腦室到第四腦室之間，由于隱球菌菌體增殖和炎癥粘連阻塞了腦脊液循環通路，此時中腦導水管和側腦室明顯擴大，第四腦室無明顯擴大。交通性腦積水多由于蛛網膜顆粒發生炎癥反應，同時合并蛛網膜粘連，造成腦脊液吸收障礙，第四腦室擴大為特征性改變[13]。腦積水導致的顱內壓升高是患者死亡的主要原因，腦萎縮也可能與長期腦積水相關，因此MRI提示腦積水時應及時給予臨床干預[8]。

綜上，中樞神經系統隱球菌病可產生各種各樣的MRI表現，以VRS增寬作為最早的表現，并發展為腦膜炎、腦膜腦炎、膠樣假囊、隱球菌肉芽腫，部分伴有腦積水改變，其中膠樣假囊為最典型的表現。AIDS組及非AIDS組各種影像征象僅腦膜炎的差異顯著。因此，對懷疑有中樞神經系統隱球菌感染的患者，應及時行MRI檢查，尤其是增強掃描來進行診斷和鑒別診斷。本研究通過對AIDS及非AIDS相關患者中樞神經系統隱球菌病的比較，加深了臨床及影像診斷醫生對該疾病的認識，減少了誤診及漏診的發生率。