胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉在老年開胸手術患者中的應用價值

朱廣立

(濮陽縣人民醫院 麻醉科，河南 濮陽 475000)

胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebal blockade，TPVB)將局麻藥物直接注射至胸椎旁間隙以阻斷同側軀體和交感神經傳導，達到患側鎮痛的目的。由于TPVB只阻滯椎旁神經，對患者生理功能影響小，術后不良反應發生率低[1-2]。脂聯素(adiponectin，ADP)是一種由脂肪組織分泌的特異性蛋白，與體內脂肪儲量呈負相關?；|金屬蛋白酶-9(matrix metallopeptidase-9，MMP-9)是一種依賴鋅離子的蛋白酶。研究顯示，MMP-9、ADP可能與老年全麻手術患者術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的發生有關。本研究分析了不同麻醉方式在開胸食管癌根治術和肺葉切除術老年患者中的應用效果，為術中麻醉方式的選擇提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2018年7月濮陽縣人民醫院收治住院的180例開胸食管癌根治術和肺葉切除術老年患者。納入標準：(1)體質量指數(body mass index，BMI)為18.5～26.5 kg·m-2；(2)年齡為65～80歲；(3)術前簡易智能精神檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分≥24分[3]。排除標準：(1)穿刺部位存在感染；(2)臨床資料不完整；(3)嗎啡類藥物成癮史；(4)精神疾??；(5)心腦血管疾??；(6)嚴重消化系統疾??；(7)胸腰椎退行性病變。采用隨機數表法將患者分為A組和B組。A組93例，男54例，女39例，年齡為68～79歲，平均(76.5±4.3)歲，體質量為44～74 kg，平均(58.3±5.1)kg，美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期70例。B組87例，男52例，女35例，年齡為66～78歲，平均(76.2±5.4)歲，體質量為45～75 kg，平均(59.6±5.6)kg，ASA分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期61例。兩組一般資料(性別、年齡、體質量及ASA分期)比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經濮陽縣人民醫院醫學倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法A組聯合超聲引導下TPVB，超聲儀定位引導，以胸椎T4作為阻滯點并置管，回抽未見血液后注射3.75 g·L-1羅哌卡因2 mg·kg-1，10 min后確定阻滯平面，然后行麻醉誘導。B組直接行麻醉誘導，咪達唑侖0.05～0.1 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，然后行雙腔支氣管導管插管，設置呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，潮氣量為6 ～8 mL·kg-1，呼吸頻率為15次·min-1。術中麻醉維持：恒速注射丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨，維持Narcotrend指數在D2～E1水平，術中維持體溫在36～37 ℃。術后采用自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，PCIA鎮痛藥物：舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯200 mg、托烷司瓊8 mg，生理鹽水200 mL稀釋，注射速度為2 mL·h-1，單次劑量為2 mL。術后維持視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≤3分。

1.3 觀察指標(1)兩組患者進入麻醉前即刻(T0)、插管后(T1)、手術切皮開始15 min 時(T2)、拔管前即刻(T3)的生命體征情況，包括心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)分別于麻醉前即刻(T4)、手術切皮開始15 min(T5)、術后1 d(T6)、術后1周(T7)時檢測血清MMP-9、ADP水平。(3)MMSE評估患者認知功能。

2 結果

2.1 HR、MAP兩組T0時HR、MAP比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；A組T1、T2、T3時HR、MAP低于B組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉各時點生命體征情況比較

2.2 MMSE評分兩組術前MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組患者MMSE評分較術前降低，且A組MMSE評分高于B組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后MMSE評分比較分)

2.3 MMP-9、ADP水平兩組T4、T7時MMP-9、ADP比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；A組T5、T6時MMP-9均低于B組，ADP高于B組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉各時點MMP-9、ADP水平比較

2.4 POCD發生率A組患者術后1周POCD發生率為11.8%(11/93)，低于B組的21.8%(19/87)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

利用區域麻醉可以減輕手術引起的應激反應，其中超聲引導下TPVB聯合全身麻醉由于操作簡單、安全在胸外科手術中得到廣泛的應用，尤其適用于無法實施硬膜外阻滯的患者[4-5]。本研究顯示，A組T1、T2、T3時HR、MAP與T0時比較無統計學差異，而B組T1、T2、T3時HR、MAP高于T0時，提示超聲引導下TPVB聯合全身麻醉對老年手術患者的血流動力學影響小。POCD作為老年開胸手術患者術后常見并發癥主要通過MMSE進行評估[6-8]。本研究結果顯示，兩組患者術后1周MMSE評分均低于術前1 d，且A組患者術后1周MMSE評分高于B組。A組患者術后1周POCD發生率低于B組，提示TPVB聯合全身麻醉對老年開胸手術患者術后認知功能的損傷更小。

MMP-9與老年手術患者術后POCD的發生具有相關性[9-11]。ADP是一種具有抗感染、抗氧化活性的激素蛋白，可以保護細胞、組織、器官免受氧化損傷，促進ADP釋放可以有效改善患者術后認知功能[12]。本研究顯示，兩組T5～T6時MMP-9均高于T4時，ADP低于T4時，且A組患者T5～T6時MMP-9均低于B組，ADP高于B組，提示TPVB聯合全身麻醉可以抑制炎癥反應，降低POCD發生率，進而保護患者腦功能。單純全身麻醉過程中阿片類藥物使用劑量較多，易引起老年患者記憶和認知功能損傷。TPVB僅阻滯單側軀體交感神經，在鎮痛的同時對患者生理功能影響更小，有利于減輕應激反應和炎癥反應，改善術后認知功能。

綜上，超聲引導下TPVB聯合全身麻醉可以改善老年患者早期術后認知功能。