氯吡格雷聯合低分子肝素對急性心肌梗死患者的療效分析

張 輝

陜西省寶雞市第二人民醫院急診科，陜西寶雞 721000

急性心肌梗死發病急促，為急性缺血性心血管病中的常見類型，多由冠狀動脈狹窄、冠狀動脈閉塞誘發的持續性心肌缺氧缺血，導致側支循環無法及時建立，從而引起疾病[1]。急性心肌梗死發生后，患者心電圖會發生動態改變，引起心力衰竭、心律失常及心源性休克等，病死率高[2]。氯吡格雷是一種二磷酸腺苷受體拮抗劑，可與血小板受體進行選擇性結合，并防止血小板大量聚集，為急性心肌梗死臨床治療中的常用藥品之一[3]。低分子肝素屬于抗凝藥品，對凝血酶生成起著抑制作用，通過對凝血酶活性進行控制，防止血栓出現[4]。當前，氯吡格雷、低分子肝素已單獨或聯合其他藥品對急性心肌梗死患者進行治療。本研究以本院2016年1月至2019年5月收治的118例急性心肌梗死患者為研究對象，分析氯吡格雷聯合低分子肝素治療急性心肌梗死患者的效果及對心功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以本院2016年1月至2019年5月收治的118例急性心肌梗死患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組與試驗組，每組59例。對照組年齡40～75歲，平均(59.11±6.85)歲；男33例，女26例；梗死部位:前壁梗死33例，前間壁梗死10例，廣泛前壁梗死8例，下壁梗死8例；Killip分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級30例，Ⅲ級18例，Ⅳ級5例。試驗組年齡41～74歲，平均(59.25±6.90)歲；男32例，女27例；梗死部位:前壁梗死32例，前間壁梗死11例，廣泛前壁梗死9例，下壁梗死7例；Killip分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級31例，Ⅲ級17例，Ⅳ級4例。納入標準：(1)病情與《內科學》[5]中“急性心肌梗死”相關標準相符；(2)病程<12 h；(3)胸痛癥狀持續時間>30 min；(4)心電圖有超過2個相鄰導聯ST段抬升>0.1 mV；(5)年齡在75歲及以下；(6)知曉研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)舒張壓超過180 mm Hg和收縮壓超過120 mm Hg；(2)并發活動性內出血；(3)并發嚴重性肝、腎功能異常；(4)合并惡性腫瘤；(5)精神狀態異常；(6)入組前14 d內曾有創傷史或接受手術；(7)過敏體質。本次研究已通過本院醫學倫理會同意及批準，2組患者性別、年齡、梗死部位等對比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 2組患者均常規治療，包括血壓控制、吸氧、服用300 mg阿司匹林(Bayer S.p.A.公司，國藥準字J20080078)及鎮靜等。在此基礎上，對照組給予氯吡格雷(樂普藥業股份有限公司，國藥準字H20123115)治療，氯吡格雷首次用藥300 mg，后以75 mg維持用藥，每日1次，連續14 d。試驗組給予氯吡格雷聯合低分子肝素(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20000095)治療，氯吡格雷使用方法同對照組，并皮下注射低分子肝素，每次5 000 U，每日2次，連續14 d。

1.3療效標準 以《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[6]為依據，對2組患者臨床療效進行評定。顯效：治療后，患者急性心肌梗死相關癥狀基本消失，并且Killip分級較治療前改善2級及以上；好轉：治療后，患者急性心肌梗死相關癥狀有所緩解，并且Killip分級較治療前改善1級；無效：治療后，患者急性心肌梗死相關癥狀仍然存在，甚至較治療前加重?？傆行?%)=(顯效例數+好轉例數)/總例數×100%。

1.4觀察指標 (1)臨床療效：治療后，對比2組臨床療效。(2)心功能：治療前及療程結束后，分別以彩色多普勒超聲儀(飛利浦 Affiniti 50型)對2組患者左心室后壁厚度、左心室舒張末期內徑及左心室射血分數進行測定。(3)血流動力學：治療前及療程結束后，分別以彩色多普勒超聲心動圖(飛利浦EPIQ 7C型)對2組患者平均左心房室瓣壓力差、左心房平均壓及肺動脈平均壓進行測定。

2 結 果

2.1臨床療效比較 治療后，試驗組治療總有效率為91.53%，高于對照組(74.58%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

2.2心功能比較 治療前，2組患者的左心室后壁厚度、左心室舒張末期內徑及左心室射血分數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組心功能指標得到不同程度改善，且試驗組左心室后壁厚度及左心室舒張末期內徑較對照組低，而左心室射血分數較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心功能比較

2.3血流動力學比較 治療前，2組患者的平均左心房室瓣壓力差、左心房平均壓及肺動脈平均壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組血流動力學指標均降低，并且試驗組平均左心房室瓣壓力差、左心房平均壓及肺動脈平均壓均較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血流動力學比較

3 討 論

急性心肌梗死病情嚴重，其病理機制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊出現破裂，對血小板產生激活作用，使其大量聚集，形成血栓，并對冠狀動脈造成堵塞，引起疾病突然發作[7]。急性心肌梗死出現后，受累心肌存在嚴重性缺氧缺血問題，受應激狀態影響，釋放出大量炎癥介質，并產生炎癥級聯反應，不僅可能加大動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性，而且還可能會擴大梗死面積，因此，需及時進行治療，通過抗炎與抗血小板，緩解患者病情[8]。

氯吡格雷抗炎能力、抗血小板能力突出，通過對血小板受體與二磷酸腺苷的結合產生阻斷作用，防止血小板大量聚集，并且發揮炎性抑制作用，以控制患者病情進展[9]。低分子肝素來源于普通肝素的解聚，具有作用時間長、藥效確切的優勢，抗凝作用及抗血栓作用突出[10]。本研究以氯吡格雷聯合低分子肝素對急性心肌梗死患者進行治療，結果顯示，治療后試驗組有效率為91.53%，高于對照組(74.58%)，提示氯吡格雷聯合低分子肝素有助于提升急性心肌梗死患者的臨床療效。氯吡格雷屬于血小板聚集抑制劑，口服用藥后，藥品在肝臟作用下會迅速轉化成活性代謝產物，并發揮抗血小板聚集功效，防止血栓出現[11]。低分子肝素屬于抗血栓藥，皮下注射用藥后，可被患者機體完全吸收，并迅速發揮抗血栓功效，通過化學解聚、酶化，促使肝素片段生成，再結合復合物與抗凝血酶Ⅲ，持續性抑制Xa因子及凝血酶，保護患者血管內皮[12]。氯吡格雷聯合低分子肝素治療，通過發揮協同作用，提升抗血小板聚集能力，防止血栓出現的同時，疏通患者冠狀動脈，促使心肌再灌注，促使動脈粥樣硬化及時逆轉，從而緩解患者病情嚴重程度，提升其療效。

此外，本次研究還發現，治療后試驗組左心室后壁厚度及左心室舒張末期內徑較對照組低，而左心室射血分數較對照組高，同時，試驗組平均左心房室瓣壓力差、左心房平均壓及肺動脈平均壓均較對照組低，提示氯吡格雷聯合低分子肝素有助于促進急性心肌梗死患者心功能及血流動力學改善。有研究表明，受病情影響，急性心肌梗死患者心臟生理機能嚴重受損，在炎性反應作用下，引起心肌損傷，不僅可能會造成心室重構，而且還會使患者心功能明顯降低，導致其左心室后壁厚度及左心室舒張末期內徑異常增加，而左心室射血分數則降低[13]。陸亞萍等[14]研究顯示，平均左心房室瓣壓力差、左心房平均壓及肺動脈平均壓均是反映急性心肌梗死患者血流動力學的重要指標，且與患者病情嚴重程度呈正比。以氯吡格雷聯合低分子肝素對急性心肌梗死患者進行治療，氯吡格雷能對凝血酶、花生四烯酸及膠原產生作用，防止其誘導血小板大量聚集，并與血小板二磷酸腺苷受體進行充分結合，對二磷酸腺苷介導產生阻斷作用，防止其介導血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物，從而對血小板產生抑制作用[15]。氯吡格雷還能對血栓素A合成酶進行特異性抑制，防止患者體內生成大量血栓素A，使血栓素A與前列環素比例處于平衡狀態，促使患者能量代謝及其組織微循環有效改善[16]。在使用氯吡格雷的同時，配合低分子肝素治療，發揮其抑制凝血酶活性因子Xa的功效，防止凝血酶被大量激活，抗血小板聚集，阻止暫時性血小板凝塊出現轉變并生成永久性血小板纖維蛋白凝塊，促使患者冠狀動脈再通，通過恢復患者心肌功能，改善其病情，提升心功能，從而促使患者血流動力學恢復。

綜上所述，氯吡格雷聯合低分子肝素有助于提升急性心肌梗死患者的臨床療效，并促使其心功能及血流動力學改善。但本次研究納入病例數有限，且未作長期隨訪觀察，尚需增加樣本量，展開大規模、多中心研究，同時延長觀察時間，以進一步客觀評價氯吡格雷聯合低分子肝素治療急性心肌梗死患者的臨床價值。