尿酸對男性急性冠狀動脈綜合征患者PCI術后抗血小板效應的影響

李會文，邵 彬

武警陜西省總隊醫院：1.急診科;2.質量管理科,陜西西安 710000

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓為病理基礎的一組臨床綜合征，是冠心病的一種嚴重類型。采用經皮冠狀動脈介入(PCI)術盡可能早地開通梗死相關動脈可明顯降低死亡率,減少并發癥,改善患者預后，而PCI術的抗血小板治療是防止主要心血管不良事件發生的關鍵[1]。盡管規范使用抗血小板藥物，但由于個體差異的存在，在有些患者中會產生抗血小板藥物抵抗。除了遺傳因素是導致抗血小板藥物抵抗的主要因素以外，尿酸作為動脈粥樣硬化的危險因素[2]，其對抗血小板藥物抵抗影響方面的報道尚少。因此，本研究探討尿酸對男性ACS患者經PCI術后抗血小板效應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018年1-12月于本院行PCI術的160例男性ACS患者為研究對象，年齡18～80歲，平均(62.33±10.45)歲。所有患者于PCI術前12 h內口服300 mg的硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20180029，每片75 mg]和阿司匹林片(拜耳醫藥保健有限公司，注冊證號H20130339，每片100 mg)，于PCI術后聯合硫酸氫氯吡格雷片(每次75 mg，每日1次)與阿司匹林片(每次75 mg，每日1次)進行抗血小板治療。按照尿酸水平(>420 μg/L為高尿酸血癥)將160例ACS患者分為高尿酸組(72例)與正常尿酸組(88例)。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)均符合中華醫學會心血管病學分會2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]、2016年《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[4]及2007年《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[5]中的相關診斷標準；(2)均為男性患者，年齡≥18歲；(3)均實施PCI術，且術后進行抗血小板治療；(4)經本院醫學倫理委員會的審批，患者均知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全；(2)伴有血液系統疾病、自身免疫性疾病、感染、惡性腫瘤及其他嚴重心腦血管疾??；(3)伴有痛風或近3個月內服用影響尿酸水平的藥物。

1.3血小板反應性的測定 PCI術后抗血小板治療1周，取2組患者的空腹外周靜脈血5 mL，采用VerifyNow血小板功能檢測儀[美國愛科美思公司，藥(械)準字：食藥監械(進)字2012第2403609號]對血小板聚集率進行測定,以血小板聚集率>46%判定為抗血小板高反應性；采用血栓彈力圖儀(上海中庸檢驗設備有限公司，YZ5000型)對花生四烯酸(AA)抑制率及二磷酸腺苷(ADP)抑制率進行測定。AA抑制率反映服用阿司匹林后血小板抑制的百分率，≥50%藥物起效；ADP抑制率反映服用硫酸氫氯吡格雷后血小板抑制的百分率，≥30%藥物起效。

1.4觀察指標 觀察2組患者的年齡、體質量指數(BMI)、血脂、血壓、血糖、血常規、吸煙、飲酒、心血管疾病等指標。所有患者至少隨訪6個月，觀察2組的主要心血管不良事件發生情況，包括心源性死亡、心力衰竭、腦卒中、非致死性心肌梗死、不穩定型心絞痛、惡性心律失常、支架內血栓。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 高尿酸組與正常尿酸組三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇及肌酐水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組之間其他指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組血小板聚集率及血小板高反應性比較 高尿酸組的血小板聚集率與血小板高反應性分別為(43.58±7.22)%、56.94%(41/72)，正常尿酸組的血小板聚集率與血小板高反應性分別為(34.17±5.65)%、20.45%(18/88)，2組之間血小板聚集率及血小板高反應性比較,差異均有統計學意義(t=2.873,P=0.015;χ2=12.447,P=<0.001)。

2.32組AA抑制率及ADP抑制率比較 高尿酸組的AA抑制率與ADP抑制率分別為(48.25±8.87)%、(35.19±6.22)%，正常尿酸組的AA抑制率與ADP抑制率分別為(66.32±10.43)%、(60.44±9.17)%，2組之間AA抑制率及ADP抑制率比較,差異均有統計學意義(t=4.806、5.112,P<0.001、<0.001)。

2.42組主要心血管不良事件比較 高尿酸組與正常尿酸組均未見明顯出血事件。高尿酸組出現心源性死亡1例，心力衰竭2例，腦卒中1例，非致死性心肌梗死2例，不穩定性心絞痛4例，惡性心律失常1例，支架內血栓1例，主要心血管不良事件發生率為16.67%(12/72)；正常尿酸組出現心力衰竭1例，非致死性心肌梗死1例，不穩定性心絞痛2例，主要心血管不良事件發生率為4.55%(4/88)；2組之間主要心血管不良事件發生率比較，差異均有統計學意義(χ2=11.559，P<0.001)。見表2。

表2 2組MACE的比較[n(%)]

3 討 論

ACS患者常表現為發作性胸痛、胸悶等癥狀，可導致心律失常、心力衰竭,甚至猝死，嚴重影響患者的生活質量和壽命。PCI能夠有效降低患者的并發癥及死亡率，改善預后，抗血小板治療是保證PCI治療有效性及安全性的基礎[6]。阿司匹林聯合硫酸氫氯吡格雷是臨床常用的經典抗血小板治療方案，效果及安全性均較高。但是不同個體間的抗血小板聚集作用存在一定差異，部分患者對抗血小板藥物的反應性較低，稱為抗血小板藥物抵抗[7]。阿司匹林為一種非選擇性環氧合酶抑制劑，主要與環氧合酶-1上529號位點的絲氨酸殘基發生不可逆乙?；磻?，導致環氧合酶-1失活，抑制AA的代謝，導致血栓素A2(其具有較強的促血小板聚集作用)生成的減少，起到抑制血小板聚集的作用[8-9]。硫酸氫氯吡格雷是一種ADP受體P2Y12拮抗劑，通過氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，再經過水解形成活性代謝產物，與血小板表面的ADP受體P2Y12發生不可逆結合，對ADP介導糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物的活化過程進行抑制，從而抑制血小板的激活及聚集過程，此過程受細胞色素P450酶系統的作用[6,10]。

阿司匹林與硫酸氫氯吡格雷抵抗的發生機制尚不完全清楚，其影響因素較多，如遺傳變異、基因多態性、藥物代謝、藥物間相互作用、生活方式、生活環境及基礎疾病等[11-12]。有研究顯示，心血管疾病的危險因素包括高尿酸血癥，且高尿酸血癥是冠心病及其預后不良的獨立危險因素[13]。有研究顯示，合并高尿酸血癥的老年冠心病患者，其PCI術后血液存在高凝狀態，阿司匹林與硫酸氫氯吡格雷抵抗的發生率比較高[14]。本研究探討尿酸對男性ACS患者PCI術后抗血小板效應的影響，結果顯示，高尿酸組三酰甘油及肌酐水平均明顯高于正常尿酸組，高密度脂蛋白膽固醇水平明顯低于正常尿酸組，說明高尿酸血癥的男性ACS患者，其體內的代謝情況比較紊亂。高尿酸組的血小板聚集率及血小板高反應性均明顯高于正常尿酸組，高尿酸組的AA抑制率及ADP抑制率均明顯低于正常尿酸組，提示阿司匹林與硫酸氫氯吡格雷對高尿酸血癥男性ACS患者PCI術后血小板聚集的抑制作用較弱，對高尿酸血癥男性ACS患者PCI術后AA及ADP的抑制作用導致血小板高反應性增高，阿司匹林與硫酸氫氯吡格雷的抗血小板反應性增高。高尿酸組的主要心血管不良事件發生率明顯高于正常尿酸組，提示高尿酸血癥男性ACS患者PCI術后更容易發生主要心血管不良事件。原因可能是尿酸水平升高后，機體內的氧化應激反應會明顯增強，對血管內皮造成損傷，對血小板活化及聚集產生促進作用，損害細胞膜，增加血管通透性及微循環障礙，從而促進血栓形成[15]。

綜上所述，高尿酸男性ACS患者PCI術后抗血小板作用減弱，效應降低。加強ACS患者PCI術后的尿酸管理，具有非常重要的臨床意義。