C反應蛋白與血清蛋白電泳對兒童穿孔性闌尾炎的診斷價值

王鑫慧，董 亮

1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.天津市兒童醫院微創外科，天津 300134

急性闌尾炎是小兒常見急腹癥，占兒外科急性腹痛的20%～30%，發病高峰在10～19歲。目前，臨床上對兒童急性闌尾炎的標準治療為腹腔鏡下闌尾切除術。研究發現，部分非穿孔性闌尾炎可僅選擇抗菌藥物保守治療(尤其是病史短、腹痛局限的患兒)，而穿孔性闌尾炎由于極易進展為彌漫性腹膜炎，甚至導致膿毒性休克，則需要盡早行手術治療。所以，判斷兒童急性闌尾炎是否穿孔，對患兒選擇個體化、精準化的治療方案尤為重要。雖然腹部放射學檢查對急性闌尾炎穿孔有一定判斷價值，但其存在主觀性強、費用高、操作不便及射線危害等不足[1]。本研究旨在探討C反應蛋白(CRP)與血清蛋白電泳檢測在兒童穿孔性闌尾炎中的診斷價值，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集天津市兒童醫院微創外科2019年3月1日至2019年9月15日收治的急性闌尾炎患兒的臨床資料。納入標準：(1)行闌尾切除術并行病理檢查；(2)術前進行該研究所納入的實驗室指標檢測、臨床資料完整；(3)就診前未應用抗菌藥物；(4)手術前家屬均簽署手術知情同意書。排除標準：(1)合并其他感染性疾病，或伴嚴重腎臟疾病、肝臟疾病及心血管疾病等；(2)合并慢性消耗性疾病，如結核、營養不良及腫瘤等；(3)慢性闌尾炎及慢性闌尾炎急性發作。本研究已排除2例病史為2個月的慢性闌尾炎急性發作患兒。最終共納入符合標準患兒243例，其中男170例(70%)，女73例(30%)；年齡1～15歲。根據術后病理特征分為非穿孔性闌尾炎組(160例)和穿孔性闌尾炎組(83例)。

本研究采用回顧性研究方法，收集患兒的基本資料(年齡、性別、病程)、血清蛋白電泳(清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白、γ球蛋白)、血常規[(白細胞計數(WBC)及中性粒細胞百分比(NP)]及炎癥指標[CRP及降鈣素原(PCT)]。

1.2儀器及方法 (1)CRP、PCT檢測儀器：瑞士羅氏Cobas8000化學發光儀。檢測方法：入院時抽取患兒靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心分離血清，采用快速免疫消濁比濁法檢測，操作方法嚴格按照說明書進行。(2)血清蛋白電泳檢測儀器：法國Sebia Capillarys 2全自動毛細管電泳儀，試劑及材料均為原裝配套。(3)血常規檢測儀器：日本希森美康XS系列自動血液分析儀(XS-500i),利用光檢測器模塊，應用流細胞計數法進行白細胞分析和五分類分析。檢測方法：入院時抽取患兒靜脈血1 mL，操作方法嚴格按照說明書進行。

2 結 果

2.1單因素分析結果 對2組患兒的納入指標進行單因素分析，結果顯示，2組年齡、病程、WBC、NP、CRP、PCT、清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白、γ球蛋白比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。穿孔性闌尾炎組患兒的年齡、清蛋白、β1球蛋白及γ球蛋白低于非穿孔性闌尾炎組，而病程、WBC、NP、CRP、PCT、α1球蛋白、α2球蛋白及β2球蛋白高于非穿孔性闌尾炎組。見表1。

表1 2組指標的單因素分析結果

2.2多因素Logistic回歸分析結果 將有統計學意義的指標(年齡、病程、WBC、NP、CRP、PCT、清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白、γ球蛋白)納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，CRP(OR=1.010，95%CI：1.003～1.017)、血清α1球蛋白(OR=2.340，95%CI：1.465～3.738)差異有統計學意義(P<0.05)，表明CRP、α1球蛋白是兒童穿孔性闌尾炎的獨立危險因素。見表2。

表2 各納入變量的多因素Logistic回歸分析結果

2.3CRP、α1球蛋白及新變量Y的ROC曲線分析結果 根據上述Logistic回歸分析的結果，預測急性闌尾炎是否穿孔的危險得分Logit(P)=-0.556+0.012×CRP+0.850×α1球蛋白，生成一組新變量Y。將2種檢測指標及新變量Y進行ROC分析并繪制ROC曲線，結果顯示，CRP和α1球蛋白對判斷急性闌尾炎是否穿孔均有統計學意義(P<0.05)。新變量Y的曲線下面積(AUC)為0.845，約登指數最高，為0.564；CRP的AUC最低，為0.801，約登指數、陽性似然比最低；靈敏度指標中新變量Y最高，α1球蛋白最低；特異度指標中α1球蛋白最高，CRP最低。見表3。

表3 CRP、α1球蛋白及新變量Y的ROC曲線分析結果及特征參數

2.4CRP、α1球蛋白及新變量Y在ROC曲線中的成對比較結果 CRP、α1球蛋白及新變量Y的AUC不同，兩兩比較結果顯示，CRP和α1球蛋白AUC之差為0.011(P>0.05),兩者診斷價值差異無統計學意義。兩指標聯合診斷價值與CRP單獨診斷價值差異無統計學意義(P>0.05)，但是兩指標聯合診斷價值與α1球蛋白單獨診斷之間的差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 ROC曲線成對比較結果

3 討 論

穿孔性闌尾炎是指病變累及闌尾全層時，肌層大量炎癥細胞浸潤，闌尾明顯腫脹致使張力不斷增加，嚴重時膿性破潰、溶解而發生穿孔。穿孔性闌尾炎極易進展為彌漫性腹膜炎，甚至導致膿毒性休克，需要盡早手術治療。由于術前無法確定闌尾是否穿孔，患兒在被診斷為急性闌尾炎后是選擇抗菌藥物保守治療還是手術治療一直困擾著患兒家屬和臨床醫生。因此，識別急性闌尾炎是否穿孔對手術計劃、進一步治療和預測病情發展具有重要意義。

目前，對于急性闌尾炎的診斷主要靠醫生的臨床經驗、實驗室指標和腹部影像學，存在主觀性和局限性[2]。而實驗室指標因其簡便性、客觀性及低成本而被廣泛應用。血清蛋白電泳是最常規的實驗室檢測，血清含有各種蛋白質，主要成分為清蛋白、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、IgE)和CRP[3]。根據蛋白質粒子大小、等電點及所帶的負電荷多少的不同，在電場中具有不同泳動速度，從陽極至陰極可分出6個區帶：清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白和γ球蛋白。除γ球蛋白由單核-巨噬細胞系統合成以外，其他蛋白主要合成于肝臟。血清蛋白電泳是臨床實驗室中的常用技術之一，可定性或半定量檢測正?；虍惓５鞍讌^帶[4]。血清蛋白電泳雖不能作為測定特定蛋白的方法，但可應用于：(1)肝臟疾病、急慢性感染、自身免疫性疾病輔助診斷；(2)單克隆免疫球蛋白鑒定和定量。血清α1球蛋白中主要是α1-抗胰蛋白酶和α1-酸性糖蛋白,是相對分子質量小的急性時相反應蛋白[3-4]。在感染性疾病(包括急性呼吸道、泌尿道感染等)、外傷及惡性腫瘤等炎性或應激反應時，由于蛋白分解亢進，α1-抗胰蛋白酶和α1-酸性糖蛋白、結合珠蛋白、銅藍蛋白等急性時相反應蛋白會增加，故電泳圖譜的顯著特征為清蛋白降低，α1球蛋白、α2球蛋白增加[3-4]。所以，電泳圖譜也可作為反應炎癥的較為靈敏的指標。α1球蛋白、α2球蛋白增加,清蛋白減少，該表現基于炎癥可刺激細胞分裂,產生的多種“急性時相反應物質”蛋白群較多存在于α1球蛋白、α2球蛋白區帶[5]。本研究發現穿孔性闌尾炎組血清α1球蛋白、α2球蛋白高于非穿孔性闌尾炎組(P<0.05)，而清蛋白低于非穿孔性闌尾炎組(P<0.05)。

本研究的多因素Logistic回歸分析結果顯示，CRP、血清α1球蛋白是兒童穿孔性闌尾炎的獨立危險因素，提示血清蛋白電泳不僅可反應炎癥，還可預測兒童穿孔性闌尾炎。目前，部分實驗室指標如WBC、CRP、PCT和總膽紅素被報道為復雜闌尾炎的潛在預測因子[6]。有研究報道，CRP和以WBC、膽紅素和CRP水平為變量的線性回歸模型在鑒別闌尾炎穿孔和非穿孔時具有最高的陰性預測值，是預測闌尾炎是否穿孔的重要生物標志物[7]。然而，MCGOWAN等[8]研究指出，雖然膽紅素和CRP是闌尾炎穿孔的標志，但不夠準確。在臨床高度懷疑急性闌尾炎的患者中，CRP和膽紅素升高提示患者不適合保守治療。雖然NP的升高被認為與急性闌尾炎的嚴重程度有關，但它特異度較低，并不是預測疾病嚴重程度的可靠參數[9]。

本研究的ROC曲線分析和成對比較結果顯示，血清α1球蛋白、CRP對兒童穿孔性闌尾炎均有一定判斷價值，且兩者的診斷價值無明顯差異，但兩者聯合診斷的AUC更大，靈敏度更高，可應用于臨床對兒童穿孔性闌尾炎的診斷。CRP是由肝細胞合成的一種非特異性急性期蛋白，在肺炎伴發的血清學反應研究中發現[10]。血清CRP水平的變化可作為預示感染和觀察療效的客觀指標[11]，其不受常用的抗炎或免疫抑制劑的直接影響，且在人體內變異相對較低，是反映炎性反應的可靠而靈敏的指標，在先天免疫和適應性免疫中具有明確的作用[12]。隨著大量研究對炎癥生物標志物進行評估，CRP已成為實踐中最有可能用于風險分類的指標[13]。CRP的合成在炎癥或急性組織損傷開始后的4～6 h內增加，但對癥狀少于12 h的患者尤其不靈敏[14]。當機體發生感染時，炎癥細胞因子誘導CRP表達，且機體炎性反應越激烈，其表達水平越高[15]。KIM等[10]研究發現，無論是CRP、WBC單獨或聯合，在鑒別單純性闌尾炎和穿孔性闌尾炎方面是高度靈敏的。KAYA等[16]提出，CRP水平可以區分蜂窩織炎闌尾炎和穿孔性闌尾炎，這與本研究CRP在兒童急性穿孔性闌尾炎中具有診斷價值的結論是一致的。

綜上所述，CRP與血清蛋白電泳中的α1球蛋白對兒童穿孔性闌尾炎均有較好的預測價值，且兩者的診斷價值無明顯差異。兩者聯合診斷的價值與CRP單獨診斷相比，無明顯差異，但較α1球蛋白單獨診斷的價值高，可以作為選擇是否手術的參考指標。本研究可能存在以下局限性：(1)單中心研究，會限制結果的普遍性；(2)樣本量相對不足；(3)無法控制影響CRP、血清α1球蛋白水平的一些生理參數，如補水、運動等。