深圳地區兒童重癥肺炎774例病原學分析

黃 璐，鄭躍杰△，楊衛國，王文建，蘇國云，孟 青

廣東省深圳市兒童醫院：1.呼吸科；2.重癥監護室；3.檢驗科，廣東深圳 518000

肺炎是兒童尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病。在全球范圍內，特別是非洲和亞洲地區，肺炎仍是導致5歲以下兒童死亡的最主要原因，占兒童死因的12.8%。2015年我國5歲以下兒童中死于肺炎者約16 800人[1]，相比于普通肺炎，兒童重癥肺炎的死亡風險更高[2]。掌握重癥肺炎的病原學特征對臨床診治至關重要，本研究對2014年1月至2017年12月在深圳市兒童醫院重癥監護室及呼吸科住院治療的774例重癥肺炎患兒病原學資料進行回顧性分析，以期為兒童重癥肺炎的地區個體化診治提供科學依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2017年12月深圳市兒童醫院住院治療的774例重癥肺炎患兒資料?；純杭{入標準：(1)年齡28 d至18歲；(2)符合重癥肺炎診斷標準[3]。排除標準：(1)肺結核患兒；(2)免疫缺陷患兒；(3)未行病原檢測患兒。774例患兒中男471例，女303例；年齡28 d至15.5歲，年齡中位數為9.3個月。

1.2儀器與試劑 采用法國生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact自動細菌鑒定系統和VITEK MS自動快速微生物質譜檢測系統進行菌株鑒定，免疫熒光法檢測試劑購自上海貝西生物科技有限公司。酶聯免疫吸附試驗試劑購自深圳博卡生物有限公司。采用中山大學達安基因股份有限公司生產的核酸檢測試劑提取非典型病原核酸。

1.3方法 所有患兒入院24 h內留取標本，用一次性無菌吸痰管負壓吸取鼻咽分泌物，因病情需要行支氣管鏡者收集支氣管肺泡灌洗液標本，機械通氣者經氣管導管負壓吸取痰液，將標本置于無菌標本收集管并送檢。合格標本需符合以下條件：標本涂片鏡檢白細胞>10～25個/低倍視野，鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，或白細胞/鱗狀上皮細胞比值>2.5。靜脈采血行病原核酸及抗體檢測。標本采集、培養及菌株鑒定參照《全國臨床檢驗操作規程》[4]。采用直接免疫熒光法檢測呼吸道合胞病毒，腺病毒，流感病毒A、B型，副流感病毒1、2、3型共7種病毒抗原。以熒光定量PCR技術檢測呼吸道分泌物/血清肺炎支原體、肺炎衣原體及沙眼衣原體核酸載量。顆粒凝集法檢測血清肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體IgM抗體。

1.4統計學處理 采用SPSS23.0統計軟件進行統計分析，非正態分布計量資料以中位數(M)表示，計數資料以率或構成比描述，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher′s確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般情況 774例重癥肺炎患兒按年齡分組，嬰兒組(28 d至<1歲)453例(58.5%)，幼兒組(1～<3歲)193例(24.9%)，學齡前期組(3～<6歲)94例(12.1%)，學齡期組(≥6歲)34例(4.4%)。按季節分組，春季(3～5月)248例(32.0%)，夏季(6～8月)238例(30.7%)，秋季(9～11月)150例(19.4%)，冬季(12月至次年2月)138例(17.8%)。合并基礎疾病者347例(44.8%)，以呼吸道基礎疾病(128例)和心臟基礎疾病(100例)為主。呼吸道基礎疾病主要為氣道軟化(喉、氣管、支氣管軟化，59例)和支氣管肺發育不良(54例)，心臟基礎疾病主要為先天性心臟病(95例)，其他基礎疾病包括癲癇、精神運動發育落后、營養不良等。

2.2病原檢出及分布情況 774例重癥肺炎患兒病原檢出陽性577例(74.5%)。按檢出病原類別區分，其中單純細菌感染229例(39.7%)，單純病毒感染68例(11.8%)，單純非典型病原體感染82例(14.2%)，混合感染198例(34.3%)?；旌细腥疽约毦?病毒感染(102例)為主，其次為細菌+非典型病原感染(55例)，病毒+非典型病原感染和三者混合感染分別為22例和19例。未檢出病原者197例(25.5%)。

嬰兒組檢出病原334例(73.7%)，幼兒組檢出病原145例(75.1%)，學齡前期組檢出病原76例(80.9%)，3組均以細菌感染及混合感染為主，且細菌感染與混合感染差異有統計學意義(χ2=187.5、24.8、10.8，P<0.05)；學齡期組檢出病原22例(64.7%)，以非典型病原感染(11例)及混合感染(6例)為主，差異有統計學意義(χ2=31.4，P<0.01)。

577例病原檢出陽性的患兒中共檢出病原918株，其中細菌504株(54.9%)，包括革蘭陰性菌334株(36.4%)，革蘭陽性菌170株(18.5%)，檢出前3位細菌為肺炎鏈球菌(99株)、副流感嗜血桿菌(86株，包括單獨檢出32株，與其他病原共檢出54株)、肺炎克雷伯菌(62株)；病毒檢出222株(24.2%)，以呼吸道合胞病毒(129株)檢出最多；非典型病原體共檢出189株(20.6%)，主要為肺炎支原體(160株)；真菌檢出3株(0.3%)，均為白色假絲酵母菌。重癥肺炎患兒檢出各病原情況見表1。

表1 重癥肺炎患兒各病原檢出情況

呼吸道合胞病毒、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌均以嬰兒組檢出為主，分別為107株(23.6%)、65株(14.3%)、55株(12.1%)。肺炎支原體以學齡期組檢出率最高，檢出17株(50.0%)。肺炎鏈球菌在各年齡組檢出率差異無統計學意義(χ2=5.3，P>0.05)。呼吸道合胞病毒、肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌感染以春夏季為主，分別檢出100株(20.6%)、71株(14.6%)、67株(13.8%)。肺炎克雷伯菌、肺炎支原體四季均有散發，無季節優勢，差異無統計學意義(χ2=4.2、5.1，P>0.05)。

3 討 論

本研究發現深圳地區重癥肺炎主要發生于嬰幼兒，嬰幼兒呼吸系統生理解剖結構特殊，免疫功能發育未成熟，易患肺炎且呈重癥傾向。除年齡外，合并基礎疾病也是兒童重癥肺炎的重要危險因素[5]，本研究44.8%的重癥肺炎患兒合并基礎疾病，以心、肺基礎疾病多見。不同于國內部分地區兒童重癥肺炎多發于冬春季[6]，本地區以春夏季(62.7%)為主，與既往本地區兒童社區獲得性肺炎的流行季節相符[7]，考慮與深圳地區特殊的亞熱帶氣候及中國春節的假期效應有關。

由于國家、地區經濟條件、氣候環境、疫苗覆蓋情況、研究對象構成、病情程度、檢測標本及方法、結果判定標準等的不同，文獻報道肺炎的病原檢出率及病原譜構成存在較大差異，針對亞洲、非洲地區6歲以下兒童重癥肺炎病原學的研究顯示，PCR方法病原檢出率高達98.9%，病原以病毒為主[8]。本研究重癥肺炎患兒病原檢出陽性率為74.5%，與國內蘇州(79.3%)[6]、南京(71.2%)[9]地區的報道相當，高于大連地區(58.2%)[10]。檢出病原類型以細菌感染為主(54.9%)，檢出細菌中以革蘭陰性菌占優勢，檢出前3位的細菌為肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌，與蘇州地區[6]報道的前3位為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌不同，亦不同于山東地區[11]報道的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌。重癥肺炎中關于副流感嗜血桿菌的報道并不多，兒童社區獲得性肺炎病原相關報道顯示，副流感嗜血桿菌為重慶地區肺炎住院患兒感染的首位細菌病原[12]，本地區既往難治性肺炎病原分析亦顯示，副流感嗜血桿菌在檢出的革蘭陰性菌中居首位[13]，本研究檢出的副流感嗜血桿菌中54株(62.8%，54/86)為與其他病原共檢出，單獨檢出32株(37.2%，32/86)，說明重癥肺炎患兒的氣道菌群構成發生了改變，副流感嗜血桿菌可能成為共致病菌甚至單獨引發嚴重呼吸道感染。檢出的副流感嗜血桿菌以嬰兒組為主，春夏季多見；肺炎克雷伯菌也以嬰兒組檢出為主，但四季散發；而肺炎鏈球菌在各年齡組均有累及，多發于春夏季。本研究中混合感染(34.3%)僅次于細菌感染，二者也是本研究6歲以下重癥肺炎患兒最多見的2種感染類型，以細菌+病毒的混合感染為主，病毒感染可損害呼吸道上皮層并抑制免疫反應，促進細菌生長，細菌可增強病毒對宿主細胞的黏附和釋放而促進病毒感染，二者分別觸發的炎性反應通路之間存在大量重疊，過強的免疫反應可加重肺損傷并增加發病率[14]。

本研究重癥肺炎患兒檢出病毒中以呼吸道合胞病毒為主，與國內外報道一致[6,8,15]，感染患兒主要為1歲以下的嬰兒組，檢出率為23.6%。生命早期樹突狀細胞功能低下，中性粒細胞Toll樣受體低表達，嬰兒免疫系統在呼吸道合胞病毒感染后難以產生有效應答，是該年齡組對呼吸道合胞病毒易感的重要宿主因素[16]。呼吸道合胞病毒存在氣候分布差異[17]，溫帶地區集中于冬季，而熱帶地區流行于雨季，本地區呼吸道合胞病毒主要發生在多雨的春夏季，不同于北京[18]、重慶[19]地區。早產低體質量、肺發育不良及先天性心臟病是呼吸道合胞病毒感染患兒住院及發生重癥下呼吸道感染的危險因素[20]，臨床上對于早產或存在呼吸道基礎疾病的患兒，尤其在嬰兒期，應積極考慮呼吸道合胞病毒的防疫措施。

非典型病原體中檢出最多者為肺炎支原體，也是本研究1歲及以上各組重癥肺炎患兒檢出最多的病原體。肺炎支原體是兒童肺炎的重要病原，丹麥社區獲得性肺炎兒童中>6歲、2～6歲、<2歲的肺炎支原體檢出率分別為65%、30%、4%[21]，肺炎支原體也是本地區[7]及武漢地區[22]5歲以下肺炎患兒中檢出最多的病原體，與重癥支原體肺炎合并感染[23]、耐藥、肺外并發癥及免疫炎性反應失衡[24]相關，但具體機制尚未明確。我國肺炎支原體流行在北方以冬季較多，南方以夏秋季較多[25]，而本研究肺炎支原體并未呈現季節分布差異，可能與本研究對象為重癥肺炎及地區氣候差異有關。

綜上所述，深圳地區重癥肺炎主要見于嬰幼兒，春夏季高發，以細菌感染及混合感染為主，檢出細菌以革蘭陰性菌占優勢，前3位細菌為肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌，病毒以呼吸道合胞病毒為主，非典型病原主要為肺炎支原體，主要病原年齡、季節分布略有差異，應注意重癥肺炎患兒基礎疾病情況，并重視混合感染。本研究檢測病原涵蓋范圍有限，未嚴格區分呼吸道標本取材部位，無法避免或區分呼吸道定植菌，追蹤年限及樣本量的限制可能給臨床分析病原流行病學帶來一定的偏倚。