小于胎齡兒0～24月齡體格生長狀況分析

張繼永，林燕燕，白海濤

小于胎齡兒（SGA）是指出生體質量低于同胎齡出生體質量的第10百分位數（P10）或低于同胎齡平均出生體質量的2個標準差的新生兒[1]。我國2005年對86家醫院調查結果顯示，在產科出生的新生兒中SGA發生率為6.61%[2]，而據2019年文獻報道，全球范圍內SGA的發生率為16%[3]。追趕生長是SGA出生后生長的重要特點，約85%的SGA在2年內完成追趕生長[4]，最終達到正常身高水平，未實現追趕生長的SGA，約50%在成年期發展成矮身材[5]，所以出生后2年是SGA完成追趕生長的關鍵時期。SGA體格生長特點與適于胎齡兒（AGA）相比有其特殊性，但目前國內外尚缺乏對于早期SGA隨訪的指南，對于早期SGA生長特點還需進一步研究，以指導臨床隨訪、監測，改善SGA的生存質量。本研究通過分析SGA出生后2年內的生長指標，探討SGA出生后2年內的體格生長規律，以期為SGA生長監測及干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性隊列研究方法，選取出生于2016年3月—2017年3月且出生后2年內定期在廈門市婦幼保健院兒童保健科體檢的早產及足月SGA，以及同期出生的足月AGA作為研究對象。其中足月SGA 147例，男70例（47.6%），女77例（52.4%）；早產SGA 42例，男23例（54.8%），女19例（45.2%）；足月AGA 164例，男88例（53.7%），女76例（46.3%）。足月AGA、早產SGA 及足月SGA 間性別比較，差異無統計學意義（χ2=1.364，P=0.506）。足月SGA組、早產SGA組、足月AGA出生時胎齡分別為（39.2±1.2）周、（35.4±1.2）周、（39.4±1.1）周，出生時體質量分別為（2.5±0.2）kg、（1.9±0.3）kg、（3.3±0.3）kg，出生時身長分別為（47.9±1.5）cm、（43.6±3.1）cm、（49.9±1.0）cm；足月SGA組、早產SGA組、足月AGA間胎齡、體質量、身長比較，差異均有統計學意義（F=206.907、525.39、164.085，P均 ＜0.001）。 納入標準：（1）廈門市常住居民（常住居民為居住2年以上的居民）；（2）按時在廈門市婦幼保健院參加兒童體檢者；（3）家長口頭知情同意并接受調查者。排除標準：（1）嚴重先天性疾?。ㄈ鐕乐叵阑?、先天性心臟病、遺傳代謝病等）者；（2）體檢前2周內發生肺炎、腹瀉等急性疾病者。

1.2 分組 以2015年中國不同胎齡新生兒出生體質量曲線為標準[9]，結合胎齡和出生體質量分組。胎齡37～42周且出生體質量小于同性別同胎齡體質量P10為足月SGA組；胎齡＜37周且出生體質量小于同性別同胎齡體質量P10為早產SGA組；胎齡37～42周同時出生體質量為同性別同胎齡體質量P10～P90為足月AGA組。

1.3 體格測量 分別在3月齡（±7 d）、6月齡（±7 d）、12月齡（±14 d）、18月齡（±14 d）、24月齡（±14 d）體檢時測量體質量、身長和頭圍，早產兒為校正年齡，出生時的體質量、身長由產房內測量。體格測量由經專門培訓的護士操作。體質量測量使用坐臥式電子秤，精確至0.1 kg；身長測量使用標準量床，精確至0.1 cm；頭圍測量使用軟皮尺，精確至0.1 cm。

1.4 觀察指標 計算研究對象的體質指數（BMI），BMI=體質量（kg）/身長（m）2。按照Z值＝（實測值-均值）/標準差，對體質量、身長、BMI、頭圍數據進行Z值轉換，分別標記為年齡別體質量Z值（WAZ）、年齡別身長Z值（LAZ）、年齡別BMI Z值（BMIZ）、年齡別頭圍Z值（HCZ）〔本研究采用世界衛生組織（WHO）的Anthro軟件轉換Z值〕。早產SGA出生時WAZ、LAZ參照2013年Fenton早產兒生長標準[6]，在網址http://ucalgary.ca/fenton中轉換，該月齡的Z值-出生時的Z值≥0.67作為該年齡點實現追趕生長的標準[7]。以ΔZ值（兩年齡點間Z值的差值）計算各時間段的生長速度，分別標記為ΔWAZ、ΔLAZ、ΔBMIZ、ΔHCZ，出現追趕生長的例數與總例數的比值作為追趕生長率，ΔZ＞0提示加速生長，ΔZ＜0提示減速生長[8]，Z值上升至高峰點時間段則提示該時間段加速生長。

1.5 質量控制 為保證測量儀器準確性，坐臥式電子秤、標準量床需每年由計量檢測部門質檢合格后使用，軟皮尺每季度更換1次。數據收集后需再審核，對異常值予剔除。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析或重復測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料采用相對數表示，多組間比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法調整檢驗水準（以P＜0.017為差異有統計學意義）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組體格生長情況比較 組間、時間對WAZ、LAZ、BMIZ、HCZ存在交互作用，且主效應顯著（P＜0.05）；簡單效應分析顯示，3組間WAZ、LAZ、BMIZ、HCZ比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；3組各時間點WAZ、LAZ、BMIZ比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。足月SGA組和早產SGA組3月齡、6月齡、12月齡、18月齡、24月齡WAZ、LAZ、HCZ小于足月AGA組，足月SGA組3月齡、6月齡、12月齡、18月齡、24月齡BMIZ小于足月AGA組，早產SGA組3月齡、6月齡BMIZ小于足月AGA組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 3組體格生長速度比較 3組間0～3月齡、＞3～6月 齡、＞6～12月 齡 ΔWAZ，＞3～6月 齡、＞6～12月 齡ΔLAZ，0～3月齡、＞6～12月齡 ΔBMIZ，＞3～6月齡 ΔHCZ比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組間＞12～18月齡、＞18～24月齡 ΔWAZ，0～3 月齡、＞12～18 月齡、＞18～24 月齡 ΔLAZ，＞3～6 月齡、＞12～18 月齡、＞18～24月 齡 ΔBMIZ，＞6～12月 齡、＞12～18月 齡、＞18～24月齡ΔHCZ比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。足月SGA組和早產SGA組0～3月齡ΔWAZ高于足月AGA組，足月SGA組＞3～6月齡ΔWAZ高于足月AGA組，足月SGA組＞3～6月齡、＞6～12月齡ΔLAZ高于足月AGA組，足月SGA組和早產SGA組0～3月齡、＞6～12月齡ΔBMIZ高于足月AGA組，早產SGA組0～3月齡ΔBMIZ高于足月SGA組，足月SGA組和早產SGA組0～3月齡ΔHCZ高于足月AGA組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 3組體質量、身長追趕生長率比較 3組間3月齡、6月齡、12月齡、18月齡、24月齡體質量追趕生長率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中，足月SGA組和早產SGA組3月齡、6月齡、12月齡、18月齡、24月齡體質量追趕生長率大于足月AGA組，差異均有統計學意義（P＜0.017）。3組間6月齡、12月齡、18月齡、24月齡身長追趕生長率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中，足月SGA組和早產SGA組12月齡、18月齡、24月齡身長追趕生長率大于足月AGA組，差異均有統計學意義（P＜0.017）。3組間3月齡身長追趕生長率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

兒童的體格發育是一個連續的過程，但在各個年齡段生長速度是不一致的。本研究結果可見SGA的ΔWAZ和ΔLAZ在12月齡前為正值，12月齡后接近于0或負值，提示12月齡后生長速度減慢，說明SGA在12月齡達到體質量、身長的生長高峰，出生后1年是SGA體質量、身長加速生長的時期，也是促進SGA追趕生長的黃金時期。在0～3月齡早產及足月SGA的ΔWAZ高于足月AGA組，而ΔLAZ在＞3～12月齡時足月SGA高于足月AGA，提示SGA在0～3月齡體質量增長明顯加速；足月SGA身長追趕出現在3月齡以后，但持續至12月齡身長生長速度仍大于足月AGA，早產SGA的身長生長速度始終與足月AGA及足月SGA無明顯差異。＞3～6月齡足月及早產SGAΔHCZ均大于足月AGA，6月齡后SGA的ΔHCZ接近于0，提示頭圍加速生長發生在6月齡之前。

從追趕生長率來看，足月及早產SGA體質量追趕生長率在各月齡段均高于足月AGA，超過70%足月及早產SGA在3月齡完成體質量追趕，此后到24月齡追趕生長率緩慢波動分別上升至81.0%、78.6%，提示體質量追趕絕大多數發生于3月齡之前。3組間身長追趕生長率3月齡時無明顯差別，但6月齡時早產及足月SGA的追趕生長率均有了較大的提升，且追趕趨勢一直持續至24月齡，說明身長追趕落后于體質量追趕，但身長追趕的持續時間可達24個月。

表1 三組體格生長情況比較（±s）Table 1 Comparison of physical growth in three groups

表1 三組體格生長情況比較（±s）Table 1 Comparison of physical growth in three groups

注：WAZ=年齡別體質量Z值，LAZ=年齡別身長Z值，BMIZ=年齡別體質指數Z值，HCZ=年齡別頭圍Z值，AGA=適于胎齡兒，SGA=小于胎齡兒；與足月AGA組比較，aP＜0.05

LAZ 3月齡 6月齡 12月齡 18月齡 24月齡 3月齡 6月齡 12月齡 18月齡 24月齡足月 AGA 組 164 0.48±0.76 0.44±0.85 0.24±0.85 0.18±0.81 0.19±0.83 0.46±0.88 0.51±0.90 0.38±0.92 0.27±0.95 0.24±0.94足月 SGA 組 147 -0.49±0.85a -0.37±0.89a -0.30±0.76a -0.32±0.73a -0.33±0.74a -0.56±0.90a -0.29±0.85a -0.26±0.80a -0.27±0.88a -0.32±0.82a早產 SGA 組 42 -0.57±0.85a -0.49±0.90a -0.35±0.85a -0.34±0.81a -0.32±0.80a -0.72±0.65a -0.51±0.85a -0.40±0.91a -0.46±0.81a -0.46±0.78a F值 F交互=14.935 F組間=72.854 F時間=94.083 F交互=17.584 F組間=61.264 F時間=17.584 P 值 P交互＜0.001 P組間＜0.001 P時間＜0.001 P交互＜0.001 P組間＜0.001 P時間＜0.001組別 例數 WAZ images/BZ_55_1375_1284_1397_1314.png組別 BMIZ HCZ 3月齡 6月齡 12月齡 18月齡 24月齡 3月齡 6月齡 12月齡 18月齡 24月齡足月 AGA 組 0.30±0.91 0.21±0.92 0.03±0.85 0.05±0.77 0.05±0.82 0.18±0.84 0.15±0.72 0.05±0.75 0.03±0.70 0.04±0.65足月 SGA 組 -0.23±0.96a -0.27±0.95a -0.22±0.79a -0.22±0.76a -0.21±0.81a -0.50±0.80a -0.36±0.70a -0.36±0.72a -0.35±0.62a -0.35±0.58a早產 SGA 組 -0.23±1.05a -0.25±0.95a -0.16±0.88 -0.09±0.85 -0.07±0.90 -0.60±0.64a -0.40±0.59a -0.38±0.6a -0.38±0.61a -0.38±0.58a F值 F交互=2.389 F組間=51.713 F時間=167.029 F交互=28.941 F組間=40.206 F時間=2.006 P值 P交互=0.015 P組間＜0.001 P時間＜0.001 P交互＜0.001 P組間＜0.001 P時間=0.093images/BZ_55_1328_1698_1349_1728.png

表2 三組體格生長速度比較（±s）Table 2 Comparison of physical growth rate in three groups

表2 三組體格生長速度比較（±s）Table 2 Comparison of physical growth rate in three groups

注：三組0～3月齡ΔHCZ較小，故未做分析；與足月AGA組比較，aP＜0.05；與足月SGA組比較，bP＜0.05

組別 例數 ΔWAZimages/BZ_55_1372_2353_1394_2383.pngΔLAZ 0～3月齡 ＞3～6月齡 ＞6～12月齡 ＞12～18月齡 ＞18～24月齡 0～3月齡 ＞3～6月齡 ＞6～12月齡 ＞12～18月齡 ＞18～24月齡足月 AGA 組 164 0.59±0.75 -0.03±0.47 -0.21±0.51 -0.06±0.39 0.01±0.34 0.28±0.82 0.05±0.61 -0.13±0.54 -0.11±0.46 -0.03±0.41足月 SGA 組 147 1.22±0.80a 0.12±0.57a 0.06±0.48 -0.01±0.27 -0.01±0.30 0.37±0.83 0.28±0.66a 0.03±0.49a -0.01±0.44 -0.06±0.36早產 SGA 組 42 1.10±0.76a 0.09±0.52 0.14±0.41 0.01±0.27 0.02±0.24 0.36±1.12 0.21±0.62 0.11±0.68 -0.06±0.44 0±0.25 F值 27.338 3.640 15.744 0.938 0.202 0.569 5.361 4.583 1.965 0.756 P值 ＜0.001 0.029 ＜0.001 0.396 0.817 0.568 0.005 0.012 0.142 0.471 ΔHCZ 0～3月齡 ＞3～6月齡 ＞6～12月齡 ＞12～18月齡 ＞18～24月齡 ＞3～6月齡 ＞6～12月齡 ＞12～18月齡 ＞18～24月齡足月 AGA 組 0.61±1.12 -0.09±0.65 -0.18±0.66 0.02±0.52 0.01±0.53 -0.04±0.64 -0.10±0.56 -0.01±0.29 0.01±0.19足月 SGA 組 1.75±1.13a -0.04±0.76 0.05±0.61a 0±0.46 0.01±0.47 0.14±0.50a 0±0.41 0.02±0.22 0±0.15早產 SGA 組 3.13±1.50ab -0.02±0.78 0.09±0.51a 0.07±0.36 0.02±0.35 0.20±0.40a 0.02±0.53 0±0.28 0.01±0.09 F值 89.071 0.232 6.679 0.601 0.014 5.506 1.751 0.529 0.220 P值 ＜0.001 0.793 0.001 0.550 0.986 0.005 0.178 0.590 0.803組別 ΔBMIZ images/BZ_55_1443_2764_1465_2793.png

表3 三組體質量、身長追趕生長率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of weight and length catch-up rates in three groups

本研究對于早產SGA校正年齡后進行比較發現，早產SGA的體質量、身長的ΔZ值與足月SGA的差異不顯著，提示加速生長速度與胎齡大小無關。日本的一項SGA縱向隊列研究顯示，追趕生長的速度與胎齡大小相關，不同胎齡兒早期追趕生長的速度不同，在0～4月齡，胎齡＜37周的SGA追趕生長的幅度比胎齡＞37周的SGA小[10]，本研究與其結果有所不同，但兩者均存在早產SGA組樣本量小，且研究對象均以晚期早產兒為主的問題，尚不能得出較全面的結論。

BMI與脂肪直接測量值相關。本研究結果顯示，足月和早產SGA 0～3月齡的ΔBMIZ均高于足月AGA組，且早產SGA組高于足月SGA組，至12月齡后早產SGA組BMIZ與足月AGA組無明顯差異，這提示在出生后3個月足月及早產SGA BMI快速增長，且早產SGA增長更加快速，至12月齡后早產SGA與足月AGA相比，其BMI水平已無明顯差異，這與早期過快的體質量追趕生長尤其是脂肪的增長有關。有研究顯示，嬰兒早期體質量迅速增加，引起兒童學齡前期超重/肥胖的風險增加近3倍[11]，并且體質量過快的追趕生長與遠期肥胖和代謝性疾病的風險增加有關[8]。嬰兒期體質量增加與脂肪量增加相關，身長增長反映瘦體質量的生長，瘦體質量生長主要受遺傳因素影響，但對于5歲以下兒童，營養和環境因素比遺傳因素對生長的影響更重要[12]，因此在生命早期可以通過改善營養和環境等因素，控制脂肪過度增加，促進瘦體質量增長。理想的生長應該是充分發揮個體的潛力，實現體質量增長的同時完成身長和頭圍的增長[13]。有文獻報道，追趕生長跨越兩個百分位水平，在前幾個月體質量水平從小于P10追趕到P25～P50，并保持P50到2歲，是SGA最佳追趕生長軌跡，可以最大限度降低不良健康結果（超重、肥胖、營養不良）的風險[14]。目前在經濟較發達地區，母乳強化劑、早產兒配方奶粉等高能量配方奶粉獲得的途徑越來越便捷，家長在喂養過程中為了加快體質量增長常易出現過度喂養以追求體質量快速生長，但常忽視了身長、頭圍水平，導致出現不適宜的追趕生長，這將增加SGA將來肥胖及代謝性疾病的風險。所以對于早產SGA，即使未達到同月齡的追趕目標，但線性生長速率正常時，也不宜延長強化喂養時間；對于足月SGA，也不推薦常規使用早產兒配方或早產兒出院后配方奶粉促進生長[15]。對于臨床工作者來說，應該全面評估兒童生長水平并監測其生長速度，做好個體化的指導。

綜上所述，出生后1年是SGA體質量、身長追趕的黃金時期，頭圍追趕主要在出生后半年內。出生0～3個月以體質量追趕為主，身長追趕持續時間較長，頭圍追趕主要在出生后6個月。早產SGA體質量、身長、頭圍的生長趨勢與足月SGA基本一致，但早期BMI增長更加快速。臨床工作者在對SGA的早期隨訪中，應針對個體情況，全面評估體格水平及生長速度，積極干預，以促進追趕生長。同時為避免體質量過快增長，應針對家長的認識誤區，加強宣教，避免過度強化營養，以降低SGA遠期健康風險。但本研究樣本來源于定期在一家機構中體檢的兒童，同時早產兒例數有限，且以晚期早產兒為主，故研究結果尚不能完全代表SGA的總體發育規律。

本文無利益沖突。