城市區域縱向醫聯體探索與思考
——以天津市和平區-醫科大學總醫院醫聯體建設為例

張國靜，高 樺，韓 軒

(天津醫科大學總醫院 天津300052)

為解決“大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀”，醫療資源總量不足、分配不均，優質醫療資源過于集中在大型醫院以及基層醫療機構職能缺失等問題，2013年在全國衛生工作會議上，正式提出“醫療聯合體(簡稱‘醫聯體’) ”概念。經過多年的探索與實踐，我國醫聯體模式日趨清晰。開展醫聯體建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，實施分級診療和滿足群眾健康需求[1]。

1 總醫院醫聯體基本情況

和平區是天津市中心城區的核心區區域，面積9.98km2，常住人口 28.18萬，60歲以上人口約占25%。目前，和平區進入了深度老齡化社會，居民對慢性病、常見病、高發病的優質、便捷醫療服務需求日益增高。和平區現有市屬醫療機構 8家，僅總醫院是綜合醫院，區屬公立性醫療機構 10家，未設置綜合性二級醫院，6個自然街區設置6家社區衛生服務中心，下設 23家社區衛生服務站，還有其他民營醫療機構若干。和平區自身服務老齡化社會的醫療服務能力面臨挑戰。

作為全市最大的綜合型醫院和西醫學中心，天津醫科大學總醫院位于和平區的核心地段，經過 70余年的發展，專業學科齊全，醫療水平高，群眾口碑好，同時也面臨著急慢性病人皆至，醫療任務壓力大、優質醫療資源緊張等問題。

在天津市委、市政府和有關部門的支持下，天津醫科大學總醫院與和平區政府于2014年12月1日簽署醫聯體戰略合作協議，開展區域縱向醫聯體工作的探索，推動醫療資源合理配置和縱向流動，切實增強群眾獲得感[2]。

和平區-總醫院醫聯體同時面向政府、社區醫院、百姓和三甲醫院 4個主體。為了解不同對象和群體的需求，通過《和平區-總醫院醫聯體項目基線調查報告(第一版)》《和平區-總醫院醫聯體社區醫生問卷調查》進行了前期調研。如圖 1所示，綜合調研成果，社區醫聯體探索的目標分為4類：

1.1 百姓希望的社區衛生中心特征

社區有高水平大夫，有溫馨的家庭醫生服務；檢查、藥品配套完善，慢病診療社區完成；雙向轉診便捷，遇重大疾病不耽誤就診時機；定期開展健康宣教，公共衛生服務主動上門。

1.2 政府希望建立的社區衛生中心特征

符合法規、百姓滿意的優秀社區衛生配套基地；良好的基礎設施，合理的經費預算支出；優質、安全、高效的專業化管理；可復制、可持續的社區醫療服務新典范。

1.3 社區衛生中心人員的希望

受到政府認可和支持的穩定工作崗位；工作環境良好，經濟收入穩定；提高醫技水平，獲得職稱晉升；實現自身價值，受到社會尊重。

1.4 總醫院與社區衛生中心聯動的期望

擴大總醫院影響，提升醫院品牌含金量；響應政府號召，創造三級醫院幫扶的新模式；實現雙向轉診(病房、門診)，提升醫院效能；與政府共創醫改模式。

圖1 按時間段梳理醫聯體進程Fig.1 Development progress of Medical Association according to time period

2 醫聯體做法

2.1 優質醫療資源下沉，提升基層醫療服務能力

與基層醫療單位密切合作，“診桌下沉”，幫助社區開展慢病診療、健康宣教、建立家庭醫生診療簽約等服務，心血管科、內分泌科、神經內科、呼吸科、老年病科、康復科等直接派出有資質的骨干醫生社區出診，對有住院床位的社區單位派專家定期查房，并可通過信息化網絡及時會診、轉診。各基層醫療單位共享總醫院藥品、檢驗、影像、輔醫等優質醫療資源。制訂了《和平區-總醫院醫聯體?？铺厣ㄔO方案》，從臨床、管理、科研3方面幫助基層摸索經驗，建立專業方向，提升服務品牌。

2.2 建立全科醫學培訓體系，努力提升基層醫生護士素質

幫助基層培養全科醫療技能人才提高水平，建立“五個一工程”，形成了完整的全科醫學繼續教育培訓體系，即：集合全院最優質的師資力量，編寫了一套《全科醫師繼續教育培訓教材》；組成了一支由全院各專業300余名導師組成的兩級師資庫；建立了一個全科醫學臨床技能培訓基地；形成一套臨床實踐技能考評方案；建設了一個網絡培訓平臺。醫院制作了300集的視頻教材，通過信息平臺，供給基層醫生利用碎片化時間進行學習，增強了學習的靈活性與可操作性。

總醫院護理部設計的“理論學習+模擬操作+臨床實踐+強化訓練”社區全科護士培訓，以慢病管理相關知識和康復技能為核心，以長期居家自行護理技術普及為主要內容，旨在提升社區護理水平，滿足百姓居家護理需求。培訓時間 6個月，學員達到獨立操作水平，能夠全部一次性通過考核。

2.3 發揮醫療中心功能平臺作用

針對目前醫療領域存在的發展不平衡問題，為保障醫療同質化，醫院充分發揮三級甲等醫院功能平臺在團隊人員素質、技術水平、質量控制等方面的優勢，彌補基層社區醫院或二級醫院在某些專項技術上的短板，更便捷地實現天津市化驗、檢查結果互認，降低社會醫療成本。醫院建立了消毒供應中心、醫學影像中心、病理診斷中心、醫學檢驗中心、精準醫學中心、藥物毒物檢測(司法物證鑒定)中心“六大中心”。各醫療服務中心均詳細制定了醫療責任、聯動運行、經濟平衡等相關制度和保障措施，在保障“醫聯體”順暢運行的同時，與合作伙伴一同進一步降低醫療成本。

2.4 構建分級診療平臺，提高醫聯體工作效能

針對醫聯體分布廣泛，工作流動性大等特點，醫院配合專業的互聯網公司，利用互聯網技術，打造了一套符合天津基層醫療衛生特點的數據共享系統。通過信息聯網，與社區醫聯體單位實現了檢驗結果、影像診斷數據與報告的實時信息化傳遞，建立了醫聯體手機 APP平臺，預約會診、醫患互動、醫醫溝通、雙向轉診、醫療協作等均可通過平臺操作并實時交流，在高效服務基層的同時，大幅降低了雙方交流溝通成本。

3 醫聯體成效

和平區-總醫院醫聯體從服務下沉、人才培養、支撐保障、信息化建設4個方面相輔相成，從“輸血”逐漸向“造血”轉變，推進分級診療落地生根，為基層確立了實實在在的幫扶目標：對全市的醫聯體建設起到引領、示范與帶動作用，真正幫助社區醫聯體建立起一套“百姓愿意去、醫生治得了、服務跟得上的”基礎醫療服務體系。既踐行了對服務對象的承諾，也在言行一致實現承諾的過程中，取得了較好的社會效益。

3.1 居民需求得到一定滿足

居民調查問卷結果顯示，不出和平區就能完全滿足就醫需求的患者比例達到71.7%，在社區獲得醫療服務的可行性有了顯著提高，居民首選社區就診的意愿也顯著提高。

3.2 基層衛生服務能力提高

社區醫務人員的調查結果顯示，認為醫聯體能夠對基層衛生服務能力提升有幫助的達到84.8%；能夠幫助開展學科建設、提高科研能力的達到 57.6%；有改善醫患關系作用的達到 51.9%。83.8%的被調查者認為總醫院專家指導有效果，其中超過 50%的認為指導效果很明顯；92.3%的被調查者表示對提升自我專業技能有效果，其中超過 50%滿意自我專業技能的提升水平。獲得總醫院專家指導、提升社區醫務人員專業技能也是對基層醫務人員的一種精神激勵，在增加其工作量的情況下能夠保持其工作積極性。

3.3 分級診療目標初步形成

通過醫聯體內雙向轉診的有效運行，提高了大醫院的運行效率，提升了基層服務質量，并建立起層級清晰、合理有序的就醫秩序。檢驗送檢量由 140份增加到9361份；影像會診由38份增加到2316份?？傖t院南營門社區衛生服務中心康復病房，從 2016年最初僅開放10張病床到目前30張病床全部開放，出院人數從2016年的53人，至今總計出院623人。通過建設醫學檢驗、影像診斷中心，實現“基層檢查，上級診斷”，影像診斷中心和醫學檢驗中心著力向社區醫療衛生中心傾斜，不但提高了診斷水平，在服務患者的同時，還大幅降低了基層單位相關檢查的成本，帶來了較好的經濟效益。發揮醫院技術優勢，與市、區兩級衛生行政部門密切合作，建立了“天津市全科醫生培訓中心”，截至目前，總醫院構建了以“五個一工程”為支撐的全科醫師繼續教育培訓體系，有47名基層全科醫生進入3年一周期的定制化培訓，醫院還對 70名社區護理人員進行專項培訓，有效幫助基層醫護人員提升專業水平。讓總醫院優質的醫療資源成為基層醫護人員的“依靠”，更好地為廣大患者服務。

為了保證醫聯體可持續發展，通過近年的實踐，在完善“醫聯體”內業務體合作的同時，平衡了“醫聯體”運行的利益分配，實現經濟“閉環”，確?！搬t聯體”建設模式可復制、可持續，讓政府放心。

4 思考及展望

4.1 用政策帶動發展突破

醫聯體合作5年來，在責任和服務共同體上不斷完善。伴隨著合作不斷深入，由于醫院行政隸屬關系問題，由于體制、機制造成的管理瓶頸逐漸顯現，距離管理和利益共同體建成還有一段距離。只有堅持政府主導、三醫聯動，醫聯體才能實實在在落地。

4.2 用激勵提高整體服務效能

政府撥給社區的經費是?？顚Ｓ?，合作帶來的設備與人員成本的減少，并不劃撥給社區醫院。社區看不到節省成本與員工收入提高有什么關系，對“成本節省”沒感覺。除此之外，還需要從進修、工資、職稱晉升等方面構建人員激勵機制。

4.3 用宣傳助推醫聯體建設

媒介社會學者認為，“真正的社會意義建構者，應是新聞記者與消息來源共同合作的結果”[3]。醫聯體建設不僅需要政府大力支持、醫療機構積極參與，也需要營造社會理解和支持的輿論氛圍。一方面，加強政策宣傳可以把醫改的目標和內容講清楚，提升基層對分級診療的認識，把群眾獲得的利益和實惠講明白，提升基層引導群眾改變就醫觀念和習慣，逐步形成有序就醫格局；另一方面，醫聯體的報道也應當完整、立體地呈現各利益群體的態度與反饋。媒體報道不斷夯實民意基礎，積極營造良好的輿論氛圍，助推醫聯體各項工作落地實施[4]。

4.4 用百姓獲得感作為醫改關鍵指標

應認真把握現階段我國醫療發展的客觀特征，未來堅持強基層的過程中，還要出特色，更要保重點，尤其是社區困難群體的基本醫療。使簽約服務、醫聯體建設、醫療保障制度調整互為補充，揚長避短，實事求是地配置有效資源，發揮最大的效能。