某三甲醫院2015—2017年骨髓炎致病菌分布特點及耐藥性分析*

杜 慧，陳惠玲，楊彥彪

蘭州市第一人民醫院藥劑科，甘肅蘭州 730050

骨髓炎是發生于骨組織的感染，可分為非特異性感染和特異性感染，非特異性感染主要有急、慢性化膿性骨髓炎、化膿性骨髓炎及與植入物相關的感染[1]。近年來骨髓炎的發生率呈上升趨勢[2-3]。不同地區、不同醫院骨髓炎患者受個體差異及病區感控特點影響，其致病菌也不盡相同。本研究對某三甲醫院2015—2017年118例骨髓炎患者的臨床送檢標本中分離菌株菌群分布和耐藥特征進行分析，以期為臨床醫務工作者提供選藥參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2015—2017年118例骨髓炎患者臨床資料，其中男78例、女40例，年齡3～71歲，平均年齡為(20±2)歲。118例骨髓炎患者中，明確診斷骨髓炎后有2次以上住院治療史的患者為48例，由于骨折術后感染導致骨髓炎的患者55例,其中11例有開放性外傷史。118例患者入院后均給予了抗菌藥物治療，采集臨床標本送細菌培養及藥敏試驗的患者為66例，送檢臨床標本84份，骨髓炎患者臨床標本中分離出16種61株致病菌,其中2015年檢出18株、2016年16株、2017年27株。

1.2診斷標準 所有患者入院后均給予完善X光片、計算機斷層掃描或者核磁共振檢查，并結合紅細胞沉降率、C-反應蛋白等相關輔助檢查。術前診斷為骨髓炎且術后病理檢查最終確診的患者納入研究。

1.3方法

1.3.1標本采集 嚴格無菌操作，手術暴露患者病灶后，如果病灶有膿液，則采用無菌注射器抽取膿液作為標本送檢，或者取患者傷口分泌物行細菌培養及藥敏試驗，取材后在2 h內送細菌室培養。

1.3.2檢測方法 常規培養皿35 ℃恒溫箱內培養，采用法國生物梅里埃ATB半自動鑒定系統鑒定菌株，采用該系統相配套的藥敏卡進行藥敏試驗，藥敏結果按照美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2010版標準判定。

1.4統計學處理 采用Whonet5.6細菌耐藥監測軟件進行分析、統計藥敏試驗數據。

2 結 果

2.1致病菌分布 66例患者送檢的84份臨床標本中，61份臨床標本細菌培養結果為陽性，陽性率72.62%，23份臨床標本細菌培養結果為陰性。66例骨髓炎患者送檢的臨床標本共中分離出61株致病菌，革蘭陽性菌39株(63.93%)，革蘭陰性菌22株(36.07%)，革蘭陽性菌中最常見的為耐甲氧西林表皮葡萄球菌(24.59%)，其次為金黃色葡萄球菌(21.31%)及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(8.20%)，革蘭陰性菌中最常見的為陰溝腸桿菌(13.11%)，其次為不動桿菌(6.56%)及銅綠假單胞菌(6.56%)。

11例化膿性骨髓炎患者送檢標本中，僅3例臨床標本細菌培養結果為陽性，培養陽性率為27.27%，分別為耐甲氧西林表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及弗勞地枸櫞酸桿菌，由于樣本量有限無法進行統計分析。另外在40例有骨科手術史的骨髓炎患者入院送檢的臨床標本中，共分離出了50株(81.97%)不同類型的致病菌株，其中檢出率最高的仍為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(26.00%)，其次為金黃色葡萄球菌(18.00%)，檢出率排名第三位為陰溝腸桿菌(12.00%)。

2.2主要致病菌分布及其構成比變化 2015—2017年每年確診為骨髓炎患者臨床標本細菌培養結果常見的致病菌及其構成比的結果顯示，耐甲氧西林表皮葡萄球和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率呈上升趨勢，見表1。

表1 2015—2017年骨髓炎患者主要致病菌分布及其構成比變化[n(%)]

續表1 2015—2017年骨髓炎患者主要致病菌分布及其構成比變化[n(%)]

2.3細菌敏感率比較 具體對2015—2017年118例骨髓炎患者送檢的臨床標本細菌培養及藥敏試驗結果進行分析，結果顯示，在檢出的61株菌株中，革蘭陽性菌中最常見的為耐甲氧西林表皮葡萄球菌(24.59%)，其次為金黃色葡萄球菌(21.31%)及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(8.20%)。其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌對利福平、萬古霉素、利奈唑胺及米諾環素敏感率為100.00%；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對利福平、萬古霉素、利奈唑胺和氯霉素敏感率為100.00%。骨髓炎患者臨床標本中培養出金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素和阿奇霉素敏感率為0.00%，見表2。

表2 3種革蘭陽性菌對各種抗菌藥物敏感率比較(%)

2015—2017年118例骨髓炎患者送檢的臨床標本細菌培養及藥敏試驗結果進行分析，結果顯示，在檢出的61株菌株中，革蘭陰性菌中最常見為陰溝腸桿菌(13.11%)，其次為不動桿菌(6.56%)及銅綠假單胞菌(6.56%)。其中陰溝腸桿菌對左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢曲松和亞胺培南多種抗菌藥物均敏感，不動桿菌對米諾環素、替加環素、多黏菌素敏感率為100.00%，對亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦敏感率均為50.00%。銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、多黏菌素、哌拉西林/他唑巴坦敏感率較高均大于50.00%，對左氧氟沙星和美羅培南的敏感率均低于50.00%，見表3。

表3 3種革蘭陰性菌對各種抗菌藥物敏感率比較(%)

2.4抗菌藥物治療療程 骨髓炎患者抗感染治療療程為4～6周，本研究骨髓炎患者中除了在院期間使用抗菌藥物，患者出院帶藥(抗菌藥物)或者囑患者院外繼續使用抗菌藥物的患者僅9例，且患者出院后的用藥依從性無法考證，因此，從現有資料來分析，本研究118例骨髓炎患者資料中，達到有效抗菌藥物治療療程的患者所占比例非常少，僅7.62%(9/118)，第1次入院治療失敗后，2次入院的患者有47例，2次入院率高達39.83%(47/118)。

3 討 論

骨髓炎患者具有病程長，感染部位血循環差，局部組織瘢痕化，骨組織中抗菌藥物難以達到有效殺菌濃度，易誘發耐藥性的特點，因此，一直是骨科抗感染的難點[4]。傳統治療骨髓炎的方法是徹底清除死骨及炎性肉芽組織，消滅死腔及竇道，充分引流，控制感染，待局部皮膚條件好轉后植骨，并選擇合適的外固定方式固定[5]。臨床常采用外科手術和抗菌藥物相結合的治療方式，骨髓炎患者通常需4～6周抗感染治療[6-8]。

本研究收集的2015—2017年118例骨髓炎患者中，40例患者此次入院前曾行骨科相關手術，而且共分離出50株不同類型的致病菌株。研究結果提示臨床醫務工作者在進行骨科手術時，應嚴格落實感控措施，按照骨科圍術期預防感染的相關要求應用相應的抗菌藥物，避免術中及術后感染的發生。

有研究指出骨髓炎抗感染治療療程需達4～6周[7-8]。本研究結果顯示，僅有少數骨髓炎患者抗感染治療達到足療程，在骨髓炎患者中2次入院率高達39.83%。本研究結果顯示，抗菌藥物治療療程過短與骨髓炎復發之間存在一定的相關性，抗感染治療療程不足可能導致骨髓炎治療失敗，提示臨床醫務人員應加強對骨髓炎患者的宣教，對患者出院后抗感染治療進行隨訪，保證患者抗感染治療足療程，但抗菌藥物治療療程與骨髓炎發病率之間的相關性還有待于更進一步臨床資料的收集與分析。

本院2015—2017年采集的骨髓炎患者臨床標本細菌培養結果顯示，最常見的細菌分別為耐甲氧西林表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及不動桿菌。在骨髓炎伴手術史的患者臨床標本細菌培養結果中，仍然為這5種致病菌位居前五位。這一結果表明，骨髓炎患者致病菌分布可能存在地域性差別，與其他研究報道結果一致[9-12]。因此，在臨床實際治療過程中，應重視本院患者的臨床標本送檢及細菌培養結果，經驗性用藥時也應以本院前期檢出的骨髓炎致病菌作為選藥依據。

本研究中有11例化膿性骨髓炎患者，其中僅3例臨床標本細菌培養結果為陽性，培養陽性率為27.27%，其原因可能是患者長期使用抗菌藥物，以及感染致病菌可能為厭氧菌及其他苛氧性細菌，應用常規方法不易檢出。采用常規細菌培養方式與其他手段結合，可極大增強臨床標本特殊菌的檢出率[13-14]。骨組織培養是診斷的金標準，潰瘍拭子培養與骨培養的結果常不相符，因此，需要進行骨培養。另外有研究指出，骨組織竇道因與外界相通，臨床標本細菌培養結果存在污染可能，因此，臨床醫務工作者應盡量在術中取病灶組織做細菌培養，從而更好地指導抗菌藥物的應用[15]。

本研究骨髓炎患者臨床標本細菌培養結果顯示骨髓炎致病菌分布存在地域特點，應立足患者自身及本院的藥敏試驗結果選擇合適的抗菌藥物，并且應改進取材方法和細菌培養方法，從而為骨髓炎患者制定合理的抗感染治療方案提供依據，同時合理控制抗菌藥物的使用劑量和療程，以鞏固抗感染效果，防止骨髓炎復發。