血氧飽和度及脈率檢測在破傷風皮試中的臨床實踐

趙菲菲

（山東省東營市河口區人民醫院，山東 東營 257200）

破傷風抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）是臨床常用預防和治療破傷風桿菌感染常用等藥物，其價格低廉療效確切，臨床應用廣泛。但需要皮試，據羅琴等[1]報道假陽性率高達88.33%。并且真假陽性不易分辨，都表現為皮膚發紅，皮丘擴大，護士往往認定為陽性。導致患者不得已注射價格昂貴的破傷風免疫球蛋白，或者忍受痛苦進行脫敏注射。王永斌等[2]報道脈搏和血氧飽和度監測能早期發現胸膜不良反應的發生，防止不良事件的發生具有臨床應用價值。武巧月等[3]報道國內外資料統計，TAT引起的過敏反應發生率為5%～30%，約有1/10000的致死率。本臨床研究試圖通過觀察血氧飽和度及脈率變化鑒別皮試真假陽性，為破傷風抗毒素注射提供安全保障。

1 對象與方法

1.1 對象：選取2018年我院急診外傷患者共92列，年齡8～76歲；男性63例，女性29例，納入標準：①注射部位皮膚完好、無破損、無感染、硬結等；②患者及家屬知情同意。排除標準：①合并有惡性腫瘤等嚴重基礎性疾??；②飲酒、空腹及麻醉狀態。破傷風選用1500萬單位精致破傷風抗毒素。皮試用注射器選用1ml注射器，血氧脈搏檢測選用多參數心電監護儀。

1.2 方法

1.2.1 皮丘制作及皮試結果判定標準：破傷風皮試配制取0.1 mL破傷風注射液加 0.9 mL 0.9%氯化鈉（NaCl）。在前臂掌側腕橫紋上三橫指正中處與腕橫紋皮膚平行進針做皮內注射，左手繃緊皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上，和皮膚呈5°～15°進針，皮內注射0.1 mL藥液制作皮丘。判定標準[4]：①陰性為局部無紅腫，全身無異常反應。②陽性為皮丘紅腫，硬結直徑＞1.5 cm，紅暈范圍直徑超過4 cm，有時出現偽足、瘙癢、全身變態反應。③除以上外，皮丘腫大，但直徑＜1.5 cm，皮膚發紅直徑＜4 cm，我科稱為可疑陽性。

1.2.2 血氧飽和度和脈搏檢測及分組：血氧及脈搏檢測采用自身前后對照試驗，血氧探頭均夾持食指測定。所有患者皮試前休息10 min，測定血氧及脈搏，記錄未皮試前結果。注射皮試液20 min觀察皮丘大小、形態、皮膚顏色、有無瘙癢感及全身不適。測定血氧脈搏，記錄為20分結果。根據皮試判定標準分為3組；A組；皮試陰性組56例。B組；皮試可疑陽性組24例；C組；皮試陽性組16例。

1.2.3 破傷風注射后脈率血氧變化及過敏率：C組禁止注射破傷風。A組和B組在心電監護下注射破傷風，并且在30 min記錄脈率及血氧結果并觀察有無患者皮膚瘙癢及全身不適反應。

1.3 統計學方法：采用SPSS20.0軟件進行統計，計量資料（）表示，兩兩比較采用配對t檢驗，以P＜0.05表示有統計學意義，P＞0.05無統計學意義。

2 結果

2.1 TAT皮試結果：見表1。皮試前三者患者脈率、血氧差異均無統計學意義（P＞0.05）。皮試20 min后，C組脈率差異有統計學意義（P＜0.05），三組患者血氧差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 皮試前后血氧飽和度及脈率前后變化結果（）

表1 皮試前后血氧飽和度及脈率前后變化結果（）

注：皮試前，aP＞0.05；皮試20 min后，aP＞0.05，bP＜0.05

2.2 注射破傷風30 min血氧飽和度及脈搏變化：見表2。

表2 注射破傷風30 min血氧飽和度及脈搏變化（）

表2 注射破傷風30 min血氧飽和度及脈搏變化（）

3 討 論

破傷風由破傷風梭狀芽胞桿菌經由皮膚或黏膜破口侵入人體引起，破傷風梭狀芽胞桿菌產生兩種外毒素該毒素對脊髓前角細胞和腦干神經細胞有高度的親和力，引起全身骨骼肌強直性收縮和陣發性痙攣，重癥患者可發生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭[5]。破傷風抗毒素因為其療效可靠，價格低廉，臨床應用廣泛，但是實際工作因為其陰性標準與陽性標準之間存在較大等區域難以判斷陰性或者陽性，臨床護士為了安全起見往往判定陽性。導致部分患者無法應用廉價的破傷風抗毒素治療，不得不注射高價的破傷風免疫球蛋白。

血氧飽和度是指血氧飽和度（SpO2）是血液中被氧結合的氧合血紅蛋白（HbO2）的容量占全部可結合的血紅蛋白（Hb，hemoglobin）容量的百分比，一定程度上代表血液中血氧的濃度，它是呼吸循環的重要生理參數。因此，監測動脈血氧飽和度（SaO2）可以對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進行估計。正常人體動脈血的血氧飽和度為98%～100%，反應人體是否缺氧，嚴重過敏史患者由于過敏原激活肥大細胞，時間性粒細胞，導致細胞釋放組胺，白三烯等活性物質可以導致細支氣管，支氣管甚至喉部黏膜組織腫脹痙攣，導致機體缺氧，所以以通過觀察血氧飽和度的變化情況推測患者是否存在破傷風過敏?；家仔駦购椭芗t燕[6]報道以62患者例為研究對象，采用心電監護儀進行脈搏SpO2監測，觀察監測結果，分析監測結果對疾病治療的意義，使用心電監護儀對脈搏SpO2進行監測，操作簡單，結果準確，有助于了解患者血氧狀態，以便予以及時治療，減少心血管疾病、呼吸系統疾病患者不良事件。脈率（pulserate）指動脈搏動的頻率。脈率的快慢受年齡、性別、運動和情緒等多種因素的影響。成人每分鐘超過100次，稱為心動過速，每分鐘低于60次，稱為心動過緩。臨床上有許多疾病可使脈率發生變化。因此，測量脈率可以一定程度觀察疾病變化。以上指標聯合檢查可以更好的反應機體皮試后變化，為臨床工作提供信息，幫助醫護人員判斷該病情變化。

本實驗通過自身前后對照試驗，消除自身其他因素導致的血氧飽和度和脈率變化，根據皮試情況分組，通過研究三組血氧飽和度及脈率的變化，發現C組（皮試陽性組）患者脈率，自身前后比較P＜0.05，有統計學意義；血氧飽和度比較結果P＞0.05，無統計學意義。A組（皮試陰性組）患者心率無增快，自身前后比較P＞0.05，無統計學意義。血氧比較結果P＞0.05，無統計學意義。B組（皮試可疑陽性組）患者脈率自身前后比較P＞0.05，無統計學意義；血氧比較結果P＞0.05，無統計學意義。注射破傷風后30分，心率A組與B組比較P=0.061；血氧P=0.057，過敏率為0，無統計學意義。綜上所述本研究發破傷風陽性患者脈率增快，平均較皮試前增加7次，脈率增快約10%。B組患者注射破傷風抗毒素后，脈率及血氧與陰性組比較無明顯變化。通過以上結果可見脈率變化與破傷風皮試過敏有關，可以作為破傷風皮試的一個觀察指標，血氧飽和度無顯著各組皮試前后無顯著變化，其不能作為觀察指標。皮試20 min心率較皮試前增快10%可以判定為過敏，并且脈率變化低于10%可疑陽性患者可以注射破傷風?？梢娒}率增快可作為破傷風皮試陽性指標之一，幫助識別皮試陽性患者，降低假陽性率。

破傷風過敏屬于Ⅰ型變態反應，發生速度快，沈紅艷等[7]報道Ⅰ型變態反應性疾病是指已致敏的機體再次接觸或食入相同變應原后在數分鐘內所發生的以IgE介導的疾病，主要表現為皮膚癥狀、呼吸道癥狀、胃腸道癥狀等，隨著發作次數的增加。張煒[8]報道TAT引起的過敏反應主要有2種：一是過敏性休克，可在注射中或注射后數分鐘至數十分鐘突然發病，主要表現為胸悶、氣喘、脈搏細速、血壓下降；二是血清病，一般在注射后2～4 d或7～14 d發病，主要表現為蕁麻疹、發熱、淋巴結腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關節痛，注射部位出現紅斑、瘙癢及水腫。徐學君等[9]報道破傷風抗毒素不良反應可以起心律變化，包括頻發室性早搏，心房顫動等心律失常。Lan等[10]報道過敏性鼻炎患者心率變異性分析與健康人有不同。田孟麗等[11]報道，輸注血小板患者出現過敏反應時心率明顯加快。破傷風皮試陽性患者導致脈率增快的機制為抗原抗體反應激活免疫細胞釋放活性物質引起腎上腺素短期分泌有關。