我院實施中成藥分亞類管理在提高門診中成藥處方合格率中的作用與實踐

陳菲 劉妍 莊偉 唐嫚 崔曉輝 林曉蘭

摘 要 目的：為提高門診中成藥處方合格率、保障患者合理用藥提供參考。方法：根據《北京市基本醫療保險藥品目錄》《臨床用藥須知》以及美康合理用藥信息支持系統中的相關信息，以功能主治為標準并結合疾病證型進行中成藥品種亞類劃分，分類結果經醫院藥事委員會專家組成員審核，在醫務處備案后嵌入門診醫院信息系統（HIS）并與處方前置審核及點評系統對接。比較2017年第3季度（中成藥分亞類管理實施初期）和2019年第4季度我院中成藥點評處方總數、重復用藥的處方數、HIS系統攔截的重復用藥處方數、醫師主動修改的處方數、重復用藥的處方數占比、醫師主動修改率及平均單張處方金額。結果：我院中成藥可分為內科用藥、外科用藥、腫瘤用藥、婦科用藥、眼科用藥、耳鼻喉科用藥、骨傷科用藥、皮膚科用藥等八大類，各含14、1、2、4、2、2、3、1個亞類，部分亞類含更細的小亞類。2017年第3季度我院共點評159 610張中成藥處方，共計不合理處方421張;其中，重復用藥的處方200張，占不合理處方的47.51%;HIS系統自動攔截的重復用藥處方676張，攔截后醫師主動修改的處方數為476張，主動修改率為70.41%。2019年第4季度我院共點評處方138 869張，共計不合理處方381張;其中，重復用藥的處方共47張，占不合理處方的12.34%;HIS系統自動攔截的重復用藥處方266張，攔截后醫師主動修改的處方數為259張，主動修改率為97.37%;重復用藥處方占比和醫師主動修改率與2017年第3季度比較，差異均有統計學意義（P<0.01）。平均單張處方金額2017年第3季度為278.78元，2019年第4季度為220.85元，平均單張處方金額降低了20.78%。結論：我院藥劑科對中成藥品種進行分亞類管理，實現了中成藥全部處方前置審核，提高了門診中成藥處方的合格率;有助于醫師辯證用藥、記憶中成藥品種、提高專業水平，有助于審方藥師迅速識別重復用藥處方、提高處方的信息化審核和管理水平，便于審方藥師審核處方用藥量、查找我院藥品目錄的不足;但存在患者個體化用藥與部分管理制度沖突、醫師和藥師對分類劃分結果存有分歧等問題。

關鍵詞 門診患者;中成藥;分亞類管理;處方點評;合格率;合理用藥

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for improving the qualified rate of outpatient prescriptions of Chinese patent medicines and ensuring the rational use of medicines. METHODS： Refering to the Beijing Basic Medical Insurance Medicines Catalog， Clinical Medicine Instructions and MCDEX， Chinese patent medicine were classified according to the main functions indications and disease syndromes types. The classification results were reviewed by the member of expert group of Hospital Pharmacy Committee， and were recorded by medical department of the management department， finally were embedded into the outpatient HIS and were docked with prescription pre-audit and comment system. Total number of reviewed Chinese patent medicine prescriptions， the number of repeated prescriptions， the number of repeated prescriptions intercepted by HIS system， the number of prescriptions actively modified by the prescribing physician， the ratio of repeated prescriptions， the frequency of active modification by the prescribing physician and average cost of each prescription were compared between the third quarter of 2017（initial stage of sub-category management of Chinese patent medicine） and the forth quarter of 2019. RESULTS： Chinese patent medicines in our hospital could be divided into eight categories as internal medicine， surgery medicine， oncology medicine， gynecology medicine， ophthalmology medicine， otorhinolaryngology medicine， orthopedics medicine and dermatology medicine; they contained 14， 1， 2， 4， 2， 2， 3， 1 sub-categories， respectively; some sub-categories were subdivided again. In the third quarter of 2017， 159 610 prescriptions of Chinese patent medicines were reviewed， and 421 prescriptions were unreasonable. Among which， there were 200 prescription of repeated prescriptions， accounting for 47.15%; 676 repeated prescriptions were actively intercepted by HIS and 476 intercepted prescriptions were actively modified by prescribing physicians， with active modification rate of 70.14%. In the forth quarter of 2019， 138 869 prescriptions of Chinese patent medicines were reviewed， and 381 prescriptions were unreasonable. Among which， there were 47 prescription of repeated prescriptions， accounting for 12.43%; 266 repeated prescriptions were actively intercepted by HIS and 259 intercepted prescriptions were actively modified by prescribing physicians， with active modification rate of 97.37%. There were statistical significances in the ratio of repeated prescription and the rate of active modification by physicians between initial stage and the forth quarter of 2019 （P<0.01）. The average cost of each prescription were 278.78 yuan in the third quarter of 2017 and 220.85 yuan in the forth quarter of 2019， decreasing by 20.78%. CONCLUSIONS： The sub-category management of Chinese patent medicine is adopted in the pharmacy department of our hospital， which realize the pre-audit of all prescriptions of Chinese patent medicines， and increased the pass rate of outpatient chinese patent medicine prescriptions . It is helpful for doctors to dialectically use drugs， memorize the varieties of Chinese patent medicines and improve their professional level; it is helpful for prescription reviewers to rapidly identify repeated prescriptions， improve the information audit and management level of prescriptions. It is convenient for facilitate prescription reviewers to check the amount of prescriptions used and found out the deficiency of the medicine list in our hospital. However， there are also some problems such as the conflict between individualized medication and part of management system， and doctors and pharmacists have different opinions on medicine classification.

KEYWORDS? ?Outpatient; Chinese patent medicine; Sub-eategory management; Prescription review; Qualified rate; Rational drug use

中成藥是在中醫藥理論的指導下，以中藥飲片為原料，按規定的處方和標準制成的一定規格、可直接用于防治疾病的制劑[1]。隨著我國醫藥衛生事業的迅速發展，以及國家對中醫藥支持力度的不斷加大，中成藥目前已被廣泛應用于臨床，在防病治病中起到不可或缺的作用。然而隨著藥品使用量以及醫療支出的不斷增加，我國對藥物使用的有效性、安全性和經濟性的重視程度也日益加深，各級醫院也紛紛制定了相關管理措施以提高臨床合理用藥水平[2]。根據國際合理用藥網絡（International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中國中心組臨床安全用藥組的報告，2016年我國上報的發生在處方環節的用藥錯誤占56.5%[3]。由于處方環節的錯誤相較于其他環節更易被攔截，因此藥師審方時攔截不合理處方就成為避免處方環節用藥錯誤的重要手段之一。筆者發現，我院在審方環節攔截的不合理中成藥處方中，重復用藥占到了總不合理處方的40%～50%，主要包括成分相同的中成藥重復處方或功效相近的中成藥重復處方。由于中成藥多為復方制劑，目前尚未明確規定多大比例的同類成分以及同種功效重復屬于重復用藥范疇，故在藥師審方環節，不同醫療機構、不同審方藥師的執行標準均不統一。2017年3月，北京市中醫管理局、北京市衛生和計劃生育委員會《關于加強中成藥合理使用管理的通知》明確提出，同一張處方中“同一亞類中成藥只能開具1種”[4]。但是，該文件中關于中成藥分類及亞類的定義并不明確，造成各醫療機構中成藥分類管理難以實施。我院藥學部為促進中成藥的合理使用及有效監管，將我院現有中成藥品種按照功能主治分亞類管理并嵌入至醫院信息系統（HIS）中，借助信息化系統對同一亞類中成藥聯用處方進行攔截，以降低我院中成藥不合理處方數、提高合理用藥水平，旨在為提高門診中成藥處方合格率、保障患者合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 我院中成藥亞類分類原則

收集我院全部中成藥品種的藥品說明書，參考《北京市基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱“醫保目錄”）、《臨床用藥須知》和美康合理用藥信息支持系統中的相關信息，按照藥品功能主治對我院所有中成藥進行分類：首先，按照醫保目錄中的分類方法劃分大類，將我院中成藥分為內科用藥、外科用藥、腫瘤用藥、婦科用藥、眼科用藥、耳鼻喉科用藥、骨傷科用藥、皮膚科用藥等八大類，再在同一大類中參考醫保目錄和臨床用藥實際情況，按照中成藥的功能主治進行分類，如內科用藥分為解表劑、瀉下劑、清熱劑、溫里劑、化痰止咳平喘劑、開竅劑、扶正劑、安神劑、祛瘀劑、理氣劑、消導劑、治風劑、祛濕劑、化濁降脂劑等14類;同一類藥品中由于治療的疾病證型不同，又分為不同亞類甚至更細的亞類，如解表劑分為辛溫解表藥和辛涼解表藥等。民族藥品種參考其各自的民族醫學理論按功能主治進行分類。在此基礎上，我院在中成藥品種分亞類的過程中還充分考慮了我院的用藥習慣，對部分品種的醫保目錄分類進行了微調：例如，脈血康膠囊、腦血康片和活血通脈膠囊，醫保目錄分屬于化瘀通脈、活血消癥兩個亞類，考慮到該3種中成藥的主要成分均為水蛭，功效相同，臨床均常用于腦血管病的治療，故我院將上述三藥均歸納為化瘀通脈亞類。又如，在醫保目錄中，民族藥分為蒙藥、藏藥、維藥等不同亞類，我院臨床一般按照相應民族醫學的主治用法使用，為避免功效重復，故將其歸納在不同功效亞類項下。再如，醫保目錄中藿香正氣軟膠囊屬于解表祛暑劑，十滴水屬于清熱祛暑劑，不屬于同一亞類，而我院祛暑劑只有上述2個品種，故將其劃分為同一亞類進行管理，以協助、督促醫師處方時辯證選藥。另外，由于我院優勢治療病種為老年科疾病和神經科疾病，因此治療心腦血管病的祛瘀劑品種較多，也最為常用，使用時重復用藥問題也較為突出，故在分類時結合我院實際情況在醫保目錄分類的基礎上增加了祛瘀劑的亞類分型，如益氣滋陰活血、活血化痰熄風等亞類。需要說明的是，由于我院為北京市市屬醫院，處方合格率等藥學績效指標按規定均應遵循北京市醫管中心的統一要求，故遇到上述分類方法與北京市醫管中心重復用藥規則相沖突時，均按照北京市醫管中心的要求進行修改。

1.2 我院中成藥分亞類管理辦法

我院中藥臨床藥師按照上述原則對我院中成藥品種進行初步分類，分類結果經我院中醫主治醫師復核，由醫院藥事委員會專家組成員中的中藥主任藥師和中醫主任醫師進行最終審核，審定的最終結果在醫務處備案后嵌入HIS系統，與我院處方前置審核及點評系統對接，由門診處方審核系統對全部中成藥處方進行點評，對系統點評出的不合理處方進行人工點評。按照北京市《關于加強中成藥合理使用管理的通知》“原則上同一張中成藥處方開具的中成藥不超過2種，同一亞類中成藥只能開具1種”[4]的要求，醫師在重復處方同一亞類的中成藥時，HIS系統會自動彈出相應對話框進行提示并攔截。若處方醫師有不同意見，可通過HIS系統的反饋對話框與藥師進行線上實時溝通，藥師審核通過后方可打印處方。如遇處方醫師與藥師意見相左時，處方醫師雖可“強行”打印，但調劑藥師審核處方時可根據相關法律法規規定視情況決定是否拒絕調劑。對于醫師“強行闖關”的處方，審核藥師應在發藥前進行攔截，并上報上級藥師，由具有行政管理職能的上級藥師與處方醫師及其科室門診組長溝通后決定是否調劑;若上級藥師與臨床部門的意見仍不統一，藥師可拒絕調劑，并上報行政管理部門，按照上級管理部門意見處置，同時將爭議處方留存備案。對有異議的處方，處方醫師和藥師可分別上報上級醫師/藥師，組織專家協調溝通。如果經專家溝通討論后，認為需要對亞類分類目錄或者管理制度進行修改，可通過中醫師、中藥師組成的中成藥合理用藥管理小組審核后，將修改結果上報至職能管理部門備案;藥學部應及時組織全體藥師學習備案內容，并通知信息科按照備案內容及時修改HIS系統。