心房黏液瘤合并栓塞事件患者的CT影像學特征分析

王海蘋，高揚，侯志輝，安云強，尹衛華，任心爽，孫洋，呂濱

心臟黏液瘤是最常見的原發性心臟良性腫瘤，占所有原發心臟腫瘤的50%以上[1]，可造成房室瓣梗阻和（或）遠處栓塞，導致嚴重臨床不良事件，甚至威脅生命[2]。心臟黏液瘤患者中栓塞事件的總發生率為10%～40%[3-6]，栓塞事件甚至可以作為首發癥狀出現。在年輕的腦卒中患者中，心臟黏液瘤是最重要的病因[7-8]。

冠狀動脈CT血管造影（CCTA）檢查具有無創性、采集時間快、低劑量等優勢，在心臟腫瘤患者術前檢查中應用越來越多；CCTA檢查不僅可以排除冠心病，還可以對腫瘤的形態學特點、強化方式進行研究[9]。本研究對一組連續納入的伴發和不伴發栓塞事件的心房黏液瘤患者的心房黏液瘤CT影像學特征進行對比分析，旨在提高對有栓塞事件發生風險的心房黏液瘤患者的識別能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

回顧性分析2015年10月至2017年10月于我院經手術后病理檢查診斷為心房黏液瘤、術前行冠狀動脈CT檢查的連續患者96例。其中，3例患者因未行CT延遲掃描而排除；另外1例患者10年前曾發生腦卒中，但當時未行超聲心動圖檢查，不能確定腦卒中是否與心房黏液瘤相關，故也被排除；最終共入組92例患者。入選患者均簽署冠狀動脈CT檢查知情同意書。

92例入選患者中，14例（15.2%）患者發生栓塞事件，均為術前3個月內發生，在尋找病因時發現心房黏液瘤，栓塞事件經頭顱CT或MRI、肢體血管超聲以及肺動脈增強CT確診，設為栓塞組；其余78例（84.8%）未發生栓塞事件的患者設為非栓塞組。

1.2 CT掃描方案

所有CT檢查均采用雙源CT（SOMATOM Definition Flash，西門子，德國）進行。按照冠狀動脈掃描模式，進行心臟CT平掃、CCTA檢查以及延遲掃描。參數設置：準直寬度2.0 mm×64.0 mm×0.6 mm，旋轉時間0.28 s，管電壓100 kV，管電流 400～500 mAs，重建視野200～250 mm。對比劑為碘海醇注射液（歐乃派克 350 mgI/ml，GE，美國）。高壓注射器（Medred Stellant，Medred Inc.，美國）經20號套管針在肘前靜脈以4～5 ml/s的速度注射。采用三期相對比劑注射方案：Ⅰ期采用上述碘對比劑約50 ml，Ⅱ期采用30%碘對比劑和70%生理鹽水共30 ml混合液注射，Ⅲ期采用鹽水沖洗共30 ml。CCTA圖像重建層厚為0.75 mm。動脈期圖像采集時相分別為心動周期的45%時相（收縮期）和75%時相（舒張期），延遲期圖像延遲30 s采集[10]。

1.3 數據采集與分析

所有患者的CCTA圖像由兩名經驗豐富的放射科醫生（心血管影像診斷年資分別為5年和8年）進行閱片，且兩名放射科醫師對患者的臨床情況、手術及病理檢查結果均不知情。

腫瘤定量評價：（1）腫瘤大?。簞用}期舒張期橫軸位圖像測量腫瘤的最大徑線，定義為腫瘤的最大直徑。（2）CT值：分別測量平掃、動脈期和延遲期腫瘤的CT值，在腫瘤鈣化以外的區域畫三個同樣大小的感興趣區，面積均為0.5 cm2，取其平均值為腫瘤的CT值。

腫瘤定性評價：（1）邊緣及形狀：參考以往的文獻[7]，根據腫瘤的邊緣特征，將心房黏液瘤分為兩類：絨毛狀，定義為形狀不規則、腫瘤表面多發的指狀或絨毛狀凸起；非絨毛狀，定義為圓形或卵圓形、表面光滑或淺分葉。（2）二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻：舒張期腫瘤瘤體超過相應瓣環水平[11]的基礎上，同時超聲心動圖提示有二尖瓣或三尖瓣瓣口峰值流速增快，提示瓣口梗阻，定義為梗阻性心房黏液瘤。（3）腫瘤的供血血管：定義為發自冠狀動脈（左前降支、左回旋支、右冠狀動脈一支或多支）且走行至瘤體內的血管。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的采用中位數（M）及四分位數間距（IQR）表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。所有顯著檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

92例入選患者中，右心房黏液瘤11例，左心房黏液瘤81例；3例患者在外科手術切除黏液瘤的同時行冠狀動脈旁路移植術。栓塞組14例（15.2%）患者中，包括腦栓塞11例（78.6%），遠端肢體栓塞2例（14.3%），多發肺栓塞1例（7.1%）；男性8例（57.1%），平均年齡為（56.1±8.8）歲，心房黏液瘤軸位最大直徑為（40.8±16.7） mm， 伴發二尖瓣、三尖瓣瓣口梗阻8例（57.1%）。非栓塞組78例（84.8%）患者中，男性25例（32.1%），平均年齡為（54.4±10.7）歲，心房黏液瘤軸位最大直徑為（42.9±17.1） mm，伴發二尖瓣、三尖瓣瓣口梗阻36例（46.2%）。兩組在性別、年齡、心房黏液瘤軸位最大直徑、伴發二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻比例上的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

栓塞組和非栓塞組患者典型CT圖像分別見圖1和圖2。在CT圖像上，栓塞組腫瘤邊緣呈絨毛狀改變的比例明顯高于非栓塞組（100% vs. 28.2%，P＜0.001）；非栓塞組增強掃描CT值較栓塞組明顯增高[（82.13±62.01）HU vs. （52.78±20.08）HU，P=0.001],且非栓塞組出現腫瘤供血血管比例也較高（33.3% vs. 7.1%），但組間差異無統計學意義（P=0.058）。非栓塞組23例（29.5%）患者心房黏液瘤內鈣化，栓塞組14例患者均未發現心房黏液瘤內鈣化，組間差異有統計學意義（P=0.018），見表1。

圖1 栓塞組一例右心房黏液瘤合并多發肺栓塞患者的CT圖像

圖2 非栓塞組一例左心房黏液瘤患者的CT圖像

表1 栓塞組及非栓塞組患者的一般資料和心房黏液瘤CT特征分析（ ±s）

病理檢查顯示，栓塞組所有患者（100%）心房黏液瘤形態與CT檢查結果大致相同，邊緣不規則，呈絨毛狀改變，其中4例（28.6%）呈細乳頭狀。非栓塞組有22例（28.2%）患者CT顯示呈絨毛狀改變，其病理表現為絨毛狀或多結節狀，與栓塞組患者的病理大體標本比較，后者心房黏液瘤邊緣彌漫細絨毛樣改變更明顯。非栓塞組56例（71.8%）非絨毛狀改變的心房黏液瘤患者的CT檢查結果與病理所見基本一致，邊緣光滑或淺分葉改變，且病理上瘤內出血更多見。

3 討論

栓塞事件是心臟黏液瘤的嚴重并發癥，甚至威脅生命，嚴重影響患者的預后及生存質量[8]。影像學是診斷心臟黏液瘤最重要的檢查手段，但既往很少有文獻從影像學角度對發生栓塞事件的心臟黏液瘤患者進行分析。本研究針對發生栓塞事件的心房黏液瘤患者進行CT影像學深入分析，發現CT圖像上腫瘤邊緣呈絨毛狀改變以及病灶強化程度偏低可能與栓塞事件有一定的相關性，當影像學顯示該征象時，需盡早行手術干預，以免發生嚴重并發癥。

心房黏液瘤發生栓塞事件的概率居并發癥第二位[12]。既往文獻報道，心房黏液瘤患者中栓塞事件總發生率為10%～40%，腦栓塞最常見[3-6]，也可發生于腎動脈、冠狀動脈等內臟動脈[13-14]，與本研究結果相似。本研究兩組間發生二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻的患者比例差異無統計學意義，文獻報道心房黏液瘤發生二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻與腫瘤起源的位置以及腫瘤體積相關性更高[15]，而與栓塞事件無關。

本研究通過歸納心房黏液瘤的CT影像學特征，提出增強CT圖像上邊緣呈絨毛狀改變的黏液瘤更易發生栓塞事件。病理學家Jorge等[16]曾根據心房黏液瘤大體外觀將其分為規則的心房黏液瘤和絨毛狀的心房黏液瘤兩個亞型，前者為球形或橢圓形，邊緣光滑或呈波浪狀；后者腫瘤表面呈絨毛狀或乳頭狀突起的改變，表面不規則。絨毛狀改變在病理結果上表現為瘤體表面由多發細小或非常細小的絨毛、凝膠狀結構組成，表面的血栓和松脆的腫瘤組織都容易脫落，具有自發易碎的傾向，更易發生栓塞[17-18]。Pinede等[18]通過對112例心臟黏液瘤患者的大體標本進行研究，發現邊緣呈絨毛狀改變者占34%,本研究中39%的心房黏液瘤出現絨毛狀改變，與文獻中的大體標本結果相近，說明CT與大體病理所見有可比性，其結果可靠。CT檢查有高空間分辨率的優勢，圖像最小層厚僅0.625 mm，因此對腫瘤的細節顯示很有優勢，對腫瘤邊緣的絨毛狀表現能夠清晰顯示，影像學醫生可以很好地識別。

有學者認為，術前全身癥狀明顯的心房黏液瘤患者應該行冠狀動脈檢查，識別有無大的腫瘤供血血管，術前未能識別、術中未能結扎這些血管，可能會導致冠狀動脈-心腔瘺，或稱之為竊血癥狀，導致心肌缺血[19]。CCTA檢查的優勢是可清晰顯示冠狀動脈，識別腫瘤供血血管[20]。本研究中非栓塞組患者腫瘤供血血管檢出率明顯增高，且動脈期CT值以及瘤內鈣化的檢出率均明顯高于栓塞組；筆者認為，這與該組腫瘤的血供豐富有關，文獻報道血供豐富的腫瘤中瘤體內出血及鈣化的幾率均增加，腫瘤的繼發改變包括纖維化、血栓形成以及鈣化，且鈣化更多見于右心系統的黏液瘤[21]，但本組11例右心房黏液瘤患者CT檢查均未見瘤內鈣化。

CT圖像上心房黏液瘤邊緣具有絨毛狀表現及強化程度偏低與栓塞事件有一定的相關性，臨床醫生需特別重視該類患者。此外，臨床上中青年患者無明顯誘因突發腦梗死或體循環栓塞，臨床醫生需要排除是否為心原性栓子所致，包括心房顫動導致的血栓脫落或中大量右向左分流的卵圓孔未閉及肺動靜脈瘺的可能[22]，年輕患者特別需要警惕心臟黏液瘤。

本研究存在一定的局限：首先本研究為單中心回顧性研究，雖然納入的樣本量相對較大，明顯多于既往類似研究，但只進行了CT圖像分析，有文獻報道心臟黏液瘤的栓塞事件與凝血功能異常密切相關[23]，今后需與臨床及實驗室檢查指標的相關性進行綜合研究。其次，基于心房黏液瘤均需要手術治療，特別是腫瘤體積較小時多不導致臨床癥狀而難以發現，本研究的影像學征象難以獲得前瞻性隊列的驗證。

盡管存在上述研究局限，本研究仍有一定的臨床價值，即患者有不明原因的栓塞臨床表現時，應該想到心臟黏液瘤的可能；當CT發現上述腫瘤特征時，有提示醫生盡早手術的指導價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突