多時相CT 血管成像“一站”掃描對急性缺血性腦卒中的價值研究

張為，李小虎，吳宗山，徐佳瑋，王俊琳，孫家龍，劉斌

作者單位：1安徽醫科大學附屬六安醫院醫學影像科，安徽 六安237000；2安徽醫科大學第一附屬醫院放射科，安徽 合肥230022

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是指各種原因導致的腦組織供血障礙，從而出現的一系列臨床神經功能障礙綜合征［1］；AIS占所有腦卒中的70%，據統計每年我國新發AIS 病人超過200萬人［2］，急性期的時間劃分尚不統一，一般指發病后2周內，對AIS的統一認識是早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防［3］，早期的準確診斷甚為重要，隨著我們對急性腦卒中認識的進一步加深和各種治療方式的不斷發展，急性腦卒中病人治療前全面且準確的評估責任血管、梗死區、缺血半暗帶及側支循環建立對后續臨床治療方案選擇和預后有著至關重要的價值［1-3］。

1 資料與方法

1.1一般資料收集安徽醫科大學附屬六安醫院2018年12月至2019年5月擬診AIS病人共32例，其中男24例，女8例，年齡（67.93±9.63）歲，范圍為43～81 歲，病人或其近親屬已簽署知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。納入標準：（1）診斷標準依據中國急性缺血性腦卒中診治指南2014［3］；（2）既往無腦卒中病史，首次發病，發病至入院接受CT平掃（NCCT）、CT血管成像（CTA）、CT灌注成像（CTP）及磁共振成像（MRI）檢查時間＜2周；（3）臨床及影像資料完整；（4）無嚴重意識障礙甚至昏迷。排除標準：（1）有碘造影劑過敏史病人；（2）合并其他系統或器官病變，不能完成增強檢查者（如嚴重臟器功能障礙者或血液疾病病人）。

1.2儀器與方法病人CTA+CTP 檢查前經PHILIP Achieva 1.5T MR 機行頭顱 MRI 檢查，CTA+CTP采用GE Revolution CT 機，檢查前做以下準備：①囑病人盡量不做吞咽等細微動作；②預先告知病人檢查過程中可能出現的不適癥狀，穩定病人情緒；③對病人頭頸部制動。CTA+CTP掃描步驟：①小劑量團注測試：高壓注射器經肘靜脈注射碘海醇15 mL（320 mg/mL），速率5 mL/s，進行小劑量測試，得到峰值時間；②設定NCCT、CTP聯合CTA掃描計劃：NCCT及CTA掃描范圍一致從主動脈弓至顱頂，CTP掃描覆蓋全腦，先行NCCT檢查，再行CTP和CTA聯合掃描，從CTP 掃描期相中選取峰值時間期相進行CTA 掃描，共20個掃描期相。③掃描步驟：按照設定的個體掃描計劃進行個體化掃描，以相同速率注入非離子型對比劑碘海醇50 mL（320 mg/mL），再跟注0.9%氯化鈉溶液30 mL；先行NCCT掃描，注射造影劑后第5秒開始進行CTP掃描，每個期相間隔時間為2～3 s，峰值時間掃描CTA。掃描方式和條件：NCCT和CTA采用螺旋掃描，CTP采用軸位掃模式，管電壓100 kV，管電流100 mA，迭代重建技術（ASiR-V）60%，球管旋轉時間 0.28S，CTP 掃描 Z 軸覆蓋范圍 160 mm，矩陣512×512，重建視野（DFOV）25 cm；標準算法，層厚和層間隔5 mm，重建層厚和層間隔0.625 mm。

1.3圖像分析由2名中級以上職稱CT診斷經驗豐富的醫師分別對所有圖像及數據進行分析，意見不同時經討論達成一致。先對NCCT及MR-彌散加權成像（DWI）圖像觀察（圖1A，1B），采用GE AW 4.7工作站的CT Brain Stroke軟件進行灌注成像分析，獲得各灌注參數偽彩圖，包括血流量（CBF，圖1C）、血容量（CBV，圖1D）、達峰時間（TTP，圖1G）、平均通過時間（MTT，圖1H）。與鏡像區對比，CBF明顯減低區診斷為梗死區，MTT延長區診斷為缺血區，MTTCBF不匹配區診斷為缺血半暗帶［4］；MR-DWI高信號診斷為診斷急性梗死區［5］；梗死區、缺血區或DWI高信號區間相連計為1個病灶，不相連計為多個病灶。

應用數字減影后CTA 數據行頭頸部血管分析及最大密度投影（MIP）、三維成像等（圖1I～1L）后處理，再經Refomat 軟件分別對CT 各時相數據進行MIP 成像［相當于多時相CT 血管造影的最大密度投影（CTA-MIP），圖1E，1F］及應用4D Neuro DSA進行側支循環動態觀察。采用基于CTA 的軟腦膜側支評分（Pial Collateral Score）評價側支循環［6］；血管狹窄程度按北美癥狀性頸動脈內膜切除術方法劃分：＜30%為輕度狹窄、30%～69%為中度狹窄、70%～99%為重度狹窄及100%為閉塞［7］。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0軟件統計分析，定性資料采用例數的形式描述，組間比較使用χ2檢驗。定量資料數據經檢驗滿足正態分布及方差齊性，以xˉ±s表示，病灶側與健側間的比較采用配對樣本t檢驗。以雙側P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1責任血管評估與腦灌注狀態的關系32 例病人中，灌注異常者有30 例，且有血管狹窄29 例，詳情見表1。

表1 急性缺血性腦卒中不同腦灌注狀態的責任血管狹窄分布與側支循環情況/例

2.2灌注異常與血管狹窄程度、側支循環形成的關系32 例病人中1 例頭頸部血管無明顯狹窄，但有灌注異常，余31 例病人血管有不同位置、不同程度的狹窄。隨著狹窄程度的加重，有梗死區（P＝0.037）、DWI 高信號（P＝0.034）及側支循環的形成（P＝0.011）的病人數比例逐漸增加。見表2。另外不論梗阻程度的輕重，DWI發現梗死區的數量皆多于缺血半暗帶區數目。經對比分析側支循環的逆向充盈時間，側支循環觀察的最佳期相為動脈期后的第2～3 期（CTA-MIP，圖1E），最佳觀察時間為動脈期后5～10 s（圖1F）。

表2 急性缺血性腦卒中血管狹窄程度與灌注異常（梗死區、缺血半暗帶）、側支循環形成的關系/例（%）［病灶個數］

2.3血管狹窄病人側支循環良好、不良組灌注異常區和健側參數比較側支循環良好病人病灶側與健側感興趣區CBV差異無統計學意義（P＞0.05），CBF、MTT與TTP差異有統計學意義（P＜0.001）；側支循環不良病人病灶側與健側感興趣區CBV、CBF、MTT與TTP差異有統計學意義（P＜0.001）。見表3，4。

3 討論

我國近年來腦血管疾病發病率逐年上升，AIS是最常見的腦血管疾?。?，8］，AIS 治療的關鍵是急性期靜脈溶栓，但對大血管閉塞效果欠佳，而血管內治療能顯著降低致殘率和病死率［2］。因此對于AIS病人需全面評估病人頭頸部血管狀態（狹窄位置、狹窄程度）、有無責任血管、梗死區、缺血半暗帶以及側支循環狀態，然后建立個體化的治療指導方案，從而改善病人預后。

對于缺血性腦卒中主要檢查方式有NCCT、CTA、CTP、X 線數字減影血管造影（DSA）、MRI 的DWI、灌注加權成像（PWI）、磁共振血管成像（MRA），另外還有多模式CT 聯合掃描與多模式聯合MRI。目前多以CT或者MRI聯合掃描評價為主，但MRI因有一定的檢查禁忌（如裝有心臟起搏器及金屬植入物病人）及MRA易對重度狹窄的血管過度評估［2］，多項研究顯示CT聯合掃描可全面評估頭頸部血管、腦灌注及側支循環狀態［9-11］，且CTP 對大面積腦梗死實用性更高［12］。

表3 急性缺血性腦卒中側支循環良好病人（11例）病灶側、健側感興趣區CT灌注參數的比較/xˉ±s

表4 急性缺血性腦卒中側支循環不良病人（20例）病灶側、健側感興趣區CT灌注參數的比較/xˉ±s

腦血管狹窄或閉塞是導致缺血性卒中的主要原因［13］，本研究32例病人中1例頭頸部血管無明顯狹窄，但有灌注異常及臨床癥狀，經臨床隨訪最終考慮短暫性腦缺血發作，與楊潮萍等［14-15］研究相符。CTP及CTA檢查分析，隨著隨血管狹窄程度的加重，大腦梗死區、缺血半暗帶區的出現以及側支循環形成的概率增加，與以往研究［2，8］一致。另外部分血管中度狹窄時，其對應區域灌注大致正常，考慮腦灌注狀態不僅與供血動脈的狹窄程度有關，且與側支循環的開放程度有關［10］。

CTA結合CTP檢查結果可以更好地規范腦梗死靜脈溶栓的治療［16］。目前多以 CBF 和 CBV 減低、TTP和MTT延長評判梗死區，CBF減低、CBV正?；蜉p度升高、TTP和MTT延長評判缺血半暗帶［2］，溫家華等［4］通過 CTP 各參數與 MRI-DWI 結果對比分析證實，CBF/MTT不匹配區可較準確且快速地檢出缺血半暗帶；當責任血管發生狹窄（特別是重度狹窄）或閉塞時，會促使側支循環血管的建立［6］，本研究顯示側支循環建立良好區域的血流速度下降，總CBV無明顯下降，而血流的通過時間延遲，即CBF減低、CBV正?；蜉p度升高、TTP和MTT延長，側支循環對AIS 的發展和預后有著至關重要的作用，梗死后全面對側支循環的評價是制定卒中病人個體化治療方案的重要前提和基礎之一［17］。本研究采用的CTA+CTP檢出不僅可以全面評估全腦灌注狀態，通過CTP 各期相進行Reformat-MIP 分析（即多時相CTA）及 4D Neuro DSA 可準確評估 CBF 減低、CBV正?；蜉p度升高區域側支循環建立情況；另外，本研究顯示觀察側支循環觀察的最佳期相為動脈期后的第2～3 期，最佳觀察時間為動脈期后5～10 s，與Menon等［18］研究結果一致。

本研究優勢：①本研究進行的頭頸部血管掃描模式雖然與CTP掃描期相交叉進行，但因Revolution掃描速度快，峰值時間掃描的CTA與CTP掃描期相互不影響，數字減影方法對頭頸部血管進行三維成像、MIP 觀察與分析與常規單純頭頸部CTA 檢查方式和原理相同，較以往研究更有優勢［9-11］；②檢查完成后用NCCT及CTA兩期數據分別重建與CTP其他期相檢查范圍一致的數據，然后進行CTP 分析處理，可避免NCCT 及CTA 兩期數據在CTP 分析時的缺失，且Revolution CT 具有16 cm的寬探測器，一次軸掃就可獲得全腦灌注數據；③本研究在一次檢查注射少量造影劑（15 mL+50 mL）的情況下能同時獲得CTA 及CTP 的聯合數據；④運用Refomat 軟件別對CTP 各期相數據進行MIP 成像（相當于以往多時相CTA-MIP），可有效且更好觀察側支循環的建立，同時運用4D Neuro DSA軟件，可以動態觀察顱內血管的造影劑充盈狀態，準確找出責任血管，更好地觀察支循環狀態避免因側支循環較正常動脈期血管充盈延遲造成診斷遺漏［11，19］。

本研究尚存在一定的局限性：（1）樣本量有限，需在今后的研究中加大樣本量深入討論；（2）本研究為回顧性分析，部分病人因禁忌證或其他原因未做MR檢查未入組，降低了病例收集的一致性。

4 結論

Revolution CT多模式“一站”掃描可以全面了解頭頸部血管形態、狹窄位置及斑塊性質，有效評估責任血管，而且能提供全腦灌注參數，對AIS的治療前全面評估有重要的臨床價值，為后續治療方案的選擇和預后判斷提供參考依據。

（本文圖1見封三）

圖1 急性缺血性腦卒中病人1例影像學資料：A為CT平掃（NCCT）圖，右側側腦室旁多發斑片狀低密度影；B為磁共振（MR）-彌散加權成像（DWI）圖，右側側腦室多發高信號區；C、D、G、H分別為血流量（CBF）、血容量（CBV）、達峰時間（TTP）、平均通過時間（MTT）圖，不規則感興趣區（ROI）（黃色線）為梗死區，ROI區（藍色線）為缺血區，二者不匹配區考慮為缺血半暗帶或側支循環建立良好區；E為CT灌注成像（CTP）期相中CT血管成像（CTA）動脈期最大密度投影（MIP）圖，遠端側支血管稀少；F為CTP期相中動脈期后第3期MIP圖，遠端側支較豐富；I，J分別為顱內動脈MIP及三維成像圖，右側大腦中動脈閉塞；K為頭頸部動脈三維成像圖；L為左側頸總動脈多平面重建（CPR）圖，頸總動脈分叉處見混合斑塊（箭頭示）