藥用炭對維持性血液透析病人腎功能、鈣磷失衡的影響

張青，李志云

作者單位：泰安市第四人民醫院，a藥劑科，b內科，山東 泰安271000

近年來，我國慢性腎病的發病率呈持續增長趨勢，維持性血液透析為血液凈化的一種治療方法，有效延續了慢性腎功能衰竭病人的生命，但由于其不能代替腎臟的內分泌功能，因此存在一定的局限性［1］。愛西特為藥用活性炭，能夠通過吸附腸道內的小分子毒素，發揮輔助解毒的目的，符合中醫理論對慢性腎功能衰竭基本病因的治療。本研究從中西醫結合的角度分析了在西醫治療的基礎上加用藥用炭對維持性血液透析病人鈣磷失衡、甲狀旁腺功能亢進與腎功能衰竭治療的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選擇2017 年1 月至2018 年1月在泰安市第四人民醫院進行維持性血液透析的病人100例為研究對象。經病理及實驗室檢查診斷為慢性腎功能衰竭，需要進行維持性血液透析治療。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，符合知情同意原則。納入標準：血液透析時間≥12個月；病情發展穩定；規律使用促紅細胞生成素、口服鐵劑糾正貧血；血磷＞1.61 mmol/L；短期內無感染、手術、輸血；符合知情同意原則。排除標準：患有惡性腫瘤、自身免疫性疾??；嚴重營養不良；合并其他嚴重病癥；妊娠或哺乳期的女性；胃腸功能異?；蚴д{；酗酒、吸毒或對藥物成癮者；有胃腸道手術史；排除因藥物副作用或者死亡等原因中途退出的病例。慢性腎功能衰竭診斷標準：參照《實用內科學》［2］慢性腎臟病的診斷標準。

1.2分組按照隨機數字表法，將100 例病人分為研究組、對照組，每組50 例。兩組病人基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組維持性血液透析病人基線資料比較

1.3方法

1.3.1 治療方法 對照組口服鹽酸司維拉姆（美國Genzyme Generals公司生產，國藥準字J20130160，生產批號972311），800毫克/次，3次/天，隨餐口服。研究組在口服鹽酸司維拉姆治療的基礎上，口服藥用炭1.5 g（愛西特片，河北長天藥業有限公司生產，國藥準字H13022797，生產批號48200109），3次/天，隨餐口服。治療時間均為5個月。

1.3.2 檢測指標及方法 分別于基線、治療后1 個月、3 個月、5 個月時空腹采集靜脈血。采用化學法測定血中鈣、磷、尿素氮、血肌酐、血漿白蛋白（Alb）、β2 微球蛋白（β2-MG）、I 型前膠原氨基端延長肽（PINP）、β-膠原降解產物（β-CTX）、骨鈣素水平，計算鈣磷乘積。采用放射免疫法檢測血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。統計兩組治療期間不良反應發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。正態計量資料用xˉ±s表示，兩組獨立，正態，方差齊資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量資料方差分析；計數資料采用例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組治療前后外周血中鈣、磷、iPTH水平變化情況兩組血中磷、鈣、鈣磷乘積、iPTH比較差異有統計學意義（均P＜0.001）。磷、鈣、鈣磷乘積、iPTH的時間與分組之間無交互效應（均P＞0.05）。研究組治療后各時間點的磷、鈣水平及治療后3 個月、5個月的鈣磷乘積、iPTH均與對照組差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2兩組治療前后外周血中尿素氮、血肌酐、Alb、β2-MG變化情況兩組血中尿素氮、血肌酐、β2-MG 比較差異有統計學意義（均P＜0.001）；兩組Alb 差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組的尿素氮、血肌酐、β2-MG 隨時間變化差異有統計學意義（均P＜0.001）。尿素氮、血肌酐、Alb、β2-MG 的時間與分組之間無交互效應（均P＞0.05）。研究組治療后各時間點的尿素氮、血肌酐、β2-MG 水平與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3兩組治療前后外周血中PINP、β-CTX、骨鈣素水平比較重復測量資料方差分析結果顯示，兩組血中PINP、β-CTX、骨鈣素比較差異有統計學意義（均P＜0.001）。兩組的PINP、β-CTX、骨鈣素隨時間變化差異有統計學意義（均P＜0.001）。PINP、β-CTX、骨鈣素的時間與分組之間無交互效應（均P＞0.05）。統計結果還顯示，兩組基線PINP、β-CTX、骨鈣素差異無統計學意義（均P＞0.05）。研究組治療后個時間點的PINP、β-CTX、骨鈣素均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組維持性血液透析病人治療前后外周血中鈣、磷、甲狀旁腺激素（iPTH）水平比較/xˉ±s

表3 兩組維持性血液透析病人治療前后外周血中尿素氮、血肌酐、血漿白蛋白（Alb）、β2微球蛋白（β2-MG）水平比較/xˉ±s

表4 兩組維持性血液透析病人治療前后外周血中Ⅰ型前膠原氨基端延長肽（PINP）、β-膠原降解產物（β-CTX）、骨鈣素水平比較/xˉ±s

2.4不良反應研究組、對照組治療期間發生胃腸道不良反應分別為24 例（48.0%），21 例（42.0%），均為輕、中度，經對癥治療后胃腸癥狀均消失或改善。統計結果顯示兩組不良反應發生率差異無統計學意義（χ2＝0.364，P＝0.547）。

3 討論

長期進行血液透析的病人，多表現為高磷、低鈣、鈣磷乘積偏高，常見的并發癥包括高磷血癥、腎性骨病、繼發性甲狀旁腺功能亢進等［3-4］。維持性血液透析病人甲狀旁腺激素水平升高的原因是病人機體高磷、低鈣的狀態導致甲狀旁腺能夠促進骨鈣快速入血，甲狀旁腺激素通過發揮骨抵抗作用，導致鈣離子快速進入骨細胞［5-6］。研究證實，鈣磷乘積升高是導致終末期腎病病人并發心血管疾病的獨立危險因素之一［7］。臨床上為了改善維持性血液透析病人的骨代謝異常、甲狀旁腺激素水平異常的情況，控制血磷水平為主要的治療方式［8］。而單純依靠磷結合劑等藥物治療，價格較為昂貴，病人接受程度有限。愛西特為藥用活性炭，本質上為物理吸附劑，能夠通過吸附腸道內的小分子毒素，發揮輔助解毒的目的［9］。中醫理論認為，慢性腎功能衰竭的基本病因為濁邪壅塞，體內過高的血磷水平為濁毒積聚的主要原因［10］。

鹽酸司維拉姆為磷結合劑，在胃腸道中能夠與食物中的磷相結合，而藥物本身不被吸收進入機體循環系統，因此能夠在降低血磷水平的同時，降低鈣磷乘積，進而有效降低血清中iPTH水平［11-12］。本研究發現，單純使用鹽酸司維拉姆治療的對照組，治療后的高血磷、鈣磷乘積升高、高iPTH 狀態得到了有效率的糾正，而治療后的血鈣水平與基線比較無明顯改變。研究組病人在鹽酸司維拉姆的基礎上加用了愛西特，治療后的高血磷、鈣磷乘積升高、高iPTH狀態均得到了明顯的糾正，血鈣水平也較治療前有一定程度的升高。統計結果顯示，研究組治療后的鈣、磷、鈣磷乘積、iPTH改善情況均明顯優于對照組。證實愛西特能夠有效緩解血液透析病人的高磷血癥。PINP、β-CTX、骨鈣素分別為骨形成、骨再吸收、骨轉換的標志物［13］。本研究發現，研究組隨著治療時間的延續，PINP、β-CTX、骨鈣素說明顯降低，說明病人的骨組織細胞的合成分泌得到了有效的降低，骨轉化的程度有所緩解。

尿素氮、血肌酐、β2 微球蛋白（β2-MG）為評價腎功能的主要指標，當發生腎功能不全失代償時，體內尿素氮、血肌酐將升高［13］，β2-MG 的升高能夠反映腎小球濾過功能受損以及濾過負荷增加的情況［14］。本研究發現，兩組治療后的尿素氮、血肌酐隨時間變化，呈下降趨勢，研究組對β2-MG 水平也有顯著的下調效應。研究組治療后各時間點的尿素氮、血肌酐、β2-MG 水平均明顯低于對照組。說明研究組能夠更加明顯的減輕腎臟負擔，對腎功能狀態有積極的調節作用。目前尚無研究證實愛西特能夠直接清除β2-MG。但是得到證實的是，通過改善血中鈣磷水平，能夠明顯降低腎臟的負擔，對腎功能有所改善，而β2-MG是評價腎功能的常用指標。因此推測，愛西特是通過改善血中鈣磷水平，進而保護腎臟功能受損，間接影響了β2-MG 的水平。兩組治療期間血漿白蛋白（Alb）水平無明顯改變，說明兩種治療方法均不會引起嚴重營養不良的情況。

總之，在西醫治療的基礎上加用愛西特對維持性血液透析病人鈣磷失衡、甲狀旁腺功能亢進與腎功能衰竭治療具有一定的可行性。該治療方法能夠有效降低維持性血液透析病人的血磷水平，對腎功能狀態有積極的調節作用，同時有效降低骨組織細胞的合成、分泌以及骨轉化的程度，對病人的營養狀況影響不大。