關節鏡輔助下擠壓螺釘治療脛骨平臺骨折的效果

王祖玉，陳玉彬，劉 洋，許 兵

脛骨平臺骨折在膝關節創傷中較常見，作為關節內骨折，其占人體骨折的1.2%［1］。脛骨平臺骨折多采用Schatzker分型方法，其中SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折為脛骨外側平臺塌陷骨折。當塌陷超過5 mm時需手術復位治療，傳統手術方法多采用切開復位內固定，而隨著關節鏡技術的興起，關節鏡輔助下進行脛骨平臺骨折復位已被越來越多的骨科醫師所認可。脛骨平臺骨折復位后如何進行內固定也有著不同的方式。筆者所在醫院采用擠壓螺釘進行SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折復位后的內固定治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月—2019年1月于筆者所在醫院接受關節鏡輔助下手術治療的SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折患者62例作為研究對象，將其隨機分為兩組，各31例。其中觀察組男20例，女 11 例；年齡 26～68 歲，平均（42.2±3.8）歲；左膝16例，右膝15例。對照組男23例，女8例；年齡24～72 歲，平均（43.6±3.2）歲；左膝 13 例，右膝 18例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）有明確的外傷；（2）術前均進行患膝X線、CT及MRI檢查，符合SchatzkerⅢ型；（3）不合并有絕對手術禁忌證的基礎病。排除標準：（1）陳舊性脛骨平臺骨折；（2）病理性骨折；（3）開放性骨折；（4）合并下肢及其他部位骨折；（5）合并有絕對手術禁忌證的基礎??；（6）術前有明確的患膝骨性關節炎病史。

1.3手術方法所有手術均由同一組醫師完成。兩組患者均先行關節鏡探查及脛骨平臺骨折復位。硬膜外麻醉或全身麻醉成功后取平臥位，大腿上段綁氣壓止血帶，患肢常規消毒鋪單后止血帶充氣。采用膝關節鏡標準的膝內外側入路，探查關節內滑膜、關節軟骨、半月板、交叉韌帶有無損傷，探查外側脛骨平臺塌陷情況。合并半月板損傷者給予對癥修整成形或部分切除，合并交叉韌帶斷裂者給予二期重建。利用后交叉韌帶定位器定位外側平臺塌陷骨折中央處，用2.0 mm克氏針經皮鉆入進行定位，進針深度以針尖平軟骨面為準，進針點處皮膚做一長約2 cm切口，用直徑7 mm空心鉆沿克氏針建立骨道，鉆入深度在關節軟骨面下方2 cm處。拔除克氏針，用直徑6 mm的鈦棒經骨道將塌陷的骨折塊輕輕敲擊復位。再取適量的同種異體骨粒經骨道植入塌陷的骨塊下方，用鈦棒進行打壓植骨，注意關節鏡觀察骨折復位情況，避免復位過度。當骨道植骨離骨道口約2～3 cm時，觀察組用直徑8 mm的合適長度的擠壓螺釘擰入骨道內。對照組則進行骨道完全植骨，再行外側切口，給予脛骨平臺外側鎖定鋼板進行支撐固定。兩組患者固定完成后均需關節鏡及C臂透視確認骨折復位滿意。關節腔內留置引流管，無菌敷料加壓包扎。術后膝部給予冷療，術前30 min及術后24 h內各給予一次頭孢呋辛鈉（1.5 g）預防感染。術后24 h內拔除引流管，并進行患肢肌肉等長收縮鍛煉。1周后開始膝關節不負重屈伸功能鍛煉，6周后可開始部分負重，3個月后根據復查情況完全負重。

1.4統計學方法采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

62例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均12個月。術后均無感染、切口愈合良好。隨訪期間無骨折不愈合、內固定物松動或斷裂、下肢深靜脈血栓形成等。觀察組的手術時間、住院時間明顯短于對照組，差異具有顯著的統計學意義（P＜0.05）（表1）?；颊咝g后3個月膝關節HSS功能評分優良率觀察組為96.77%，對照組為93.55%，兩組均較高，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術時間、住院時間的比較

3 討論

脛骨平臺作為人體重要的負重結構，在膝關節外傷時容易出現骨折。其中SchatzkerⅢ型為脛骨外側平臺骨折塌陷骨折，多在伸屈膝狀態同時受到外翻及軸向暴力作用，股骨外髁擠壓脛骨外側平臺，進而造成關節面塌陷［2］。當關節面塌陷超過5 mm時，一般需要手術進行復位固定，恢復關節面的平整性，從而恢復膝關節功能，降低遠期創傷性關節炎的發生率。關節面塌陷的復位方法，以往多采用切開復位撬撥、植骨，通過C臂透視反復確認，復位效果不確切，手術創傷較大，術后患者膝關節功能恢復慢，出現并發癥的概率也較高。隨著關節鏡技術的發展，越來越多的骨科醫師嘗試通過關節鏡輔助進行脛骨平臺骨折的復位，并進行相關研究，取得了不錯的復位和手術效果［3-7］。脛骨平臺骨折復位后多選用脛骨平臺外側鎖定鋼板進行內固定［8］，筆者所在醫院首創了可吸收擠壓螺釘進行支撐固定方法，也獲得了滿意的臨床療效［9］。該研究結果顯示，觀察組的手術時間及住院時間明顯短于對照組，具有明顯的優勢，而且能獲得與對照組相同的膝關節功能恢復的優良率。

可吸收擠壓螺釘固定與鎖定鋼板固定相比，具有明顯的優勢：（1）手術時間短，創傷小，操作簡便；（2）手術內固定耗材少，花費少；（3）可吸收擠壓螺釘后期無須二次手術取出，避免了對患者的二次創傷；（4）充分植骨后通過骨道可牢靠固定，術后可以早期進行膝關節的不負重功能鍛煉。但這種固定方式也有其不足之處：（1）遠期療效需要更長時間、更大樣本的隨訪研究；（2）適應證目前僅為SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折，范圍較窄；（3）對于未開展關節鏡手術的醫院無法采用；（4）可吸收擠壓螺釘固定后未進行相關的生物力學研究。

綜上，通過關節鏡輔助下進行SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折復位已在臨床治療中取得了較好的效果，而骨折復位后采用可吸收擠壓螺釘進行固定也可以作為一種新的治療方式。但該研究病例數較少、隨訪時間較短，術后膝關節功能恢復的長期效果及是否會出現創傷性關節炎仍需要進一步研究。