高孕激素促排卵方案在FSH水平升高的卵巢低反應患者助孕治療中的應用

王力，周雪源，姜潔思，聞姬

(山東中醫藥大學第二附屬醫院生殖中心，濟南 250001)

卵巢低反應(POR)患者在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療過程中的特點是獲卵數低、胚胎數低和胚胎質量較差、周期取消率高、妊娠率低等，一直是困擾臨床醫生的難題[1]。而對于FSH升高的POR患者，無論從卵巢反應性，還是自發排卵率，以及胚胎質量方面都是助孕過程中更加棘手的問題。目前，孕激素阻斷LH峰同時聯合卵巢刺激的方案，將新的助孕模式帶入我們的視線[2]。研究發現，在早卵泡期使用較大劑量的雌激素，可抑制血FSH及LH的水平，讓竇卵泡均勻化[3-4]。雌激素可誘導卵巢顆粒細胞FSH受體增加[5]，降低患者血清FSH水平，有助于此期間竇卵泡對于外源性促性腺激素(Gn)治療的反應性，增加獲卵數及可移植胚胎數。本研究對FSH升高的POR患者接受高孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案、添加E2的PPOS(PPOS+E2)方案以及微刺激方案的促排卵結局進行分析研究，以期為此類型患者尋求更合理有效的促排卵方案。

資料和方法

一、研究對象和分組

選取2018年1月至2019年1月在山東中醫藥大學第二附屬醫院生殖醫學中心接受IVF-ET治療的FSH≥10 U/L的POR患者為研究對象。

納入標準：(1)年齡≥35歲；(2)基礎FSH≥10 U/L；(3)符合POR博洛尼亞診斷標準[6]：①高齡(≥40歲)或具備POR的任何危險因素；②前次常規刺激獲得卵子≤3個；③一個異常卵巢儲備試驗結果[如竇卵泡數(AFC)<7個或抗苗勒管激素(AMH)<1.1 μg/L]。至少符合其中2條。

排除標準：夫婦任何一方染色體異常；子宮內膜異位癥；子宮畸形或子宮內膜嚴重破壞者；輸卵管積水；甲狀腺功能異常；自身免疫病及其他全身性疾病患者。

共納入符合標準的患者210例?；颊咧橥夂蟀凑针S機數表法分為：PPOS組70例；PPOS+E2組70例；微刺激組70例。

本研究通過山東中醫藥大學第二附屬醫院生殖醫學倫理委員會審核，所有入組患者均準確告知實驗目的并簽署知情同意書。

二、方法

1.控制性促排卵(COH)方案和取卵：(1)PPOS方案[7]：患者于月經周期第2～3日通過陰道B超和性激素水平評估卵巢狀態。于月經周期第3天開始口服醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮片，MPA，2 mg/片，浙江仙琚制藥)10 mg/d并肌肉注射尿促性素(HMG，樂得寶，珠海麗珠制藥)225～300 U/d至HCG扳機日。根據B超監測卵泡大小、血清性激素水平確定扳機時間，當有3個卵泡直徑≥16 mm或2個卵泡直徑≥17 mm或1個卵泡直徑≥18 mm時，注射HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U扳機，35～36 h后經陰道超聲引導取卵。(2)PPOS+E2方案：患者于月經周期第2～3日通過陰道B超和性激素評估卵巢狀態。于月經周期第3天口服MPA 10 mg/d至HCG日，同時口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳醫藥，德國)4 mg/d，連用5～7 d后，檢測FSH≤10 U/L開始注射HMG 225～300 U/d至HCG扳機日。其余同PPOS方案。(3)微刺激方案：月經第3日口服枸櫞酸氯米芬片(法地蘭，高特制藥，塞浦路斯)50 mg/d同時肌肉注射HMG 225～300 U/d至HCG扳機日。在促排卵過程中，如果出現LH≥10 U/L，立即皮下注射醋酸西曲瑞克(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)0.25～0.5 mg/d，至HCG日。其余同PPOS方案。

2. IVF及胚胎培養：在陰道超聲引導下，使用17G雙腔取卵針，穿刺抽取所有直徑≥10 mm的卵泡。由取卵日男方精液質量情況結合既往助孕的受精結局，選擇IVF或 ICSI受精。按本中心常規操作要求，進行胚胎培養。胚胎質量根據G1-5分級法[8]評估為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級和Ⅱ級為優質胚胎。取卵后第3日評估胚胎質量，≥40歲者第5、6天評估囊胚質量，所得胚胎均采用玻璃化冷凍保存。

3.凍融胚胎移植(FET)：所有患者均采用激素替代周期準備內膜。月經周期第2～3天口服補佳樂2 mg/次bid，5～7 d后遞增至3 mg/次bid，用藥12～14 d；當子宮內膜厚度≥8 mm時開始添加孕激素進行內膜轉化：黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)90 mg/d陰道內放置，同時口服地屈孕酮片(達芙通，雅培藥業，荷蘭)20 mg/d。內膜轉化3～5 d后移植胚胎1～2枚。移植后14 d查血HCG水平≥25 U/L者于移植后28～35 d進行陰道B超檢查，可見孕囊、胚芽和原始心管搏動者確定為臨床妊娠。

4.觀察指標及判定標準：患者一般資料，包括年齡、不孕年限、體重指數(BMI)、既往助孕史、基礎內分泌狀況、AMH水平、AFC等；促排卵數據，包括Gn用量/天數、COH過程中LH最高值、早發LH峰率(扳機日前LH>10 U/L周期數/總促排周期數×100%)、HCG日激素水平、卵泡輸出率(扳機日直徑≥14 mm優勢卵泡數/基礎AFC×100%)、獲卵數；受精及胚胎培養數據，包括受精數、卵裂數、優質胚胎率[(Ⅰ級+Ⅱ級胚胎數)/形成胚胎數×100%]；胚胎移植及妊娠結局，包括周期取消率[(未取卵周期+未獲卵周期+無可移植胚胎周期數)/促排卵總周期數×100%]、臨床妊娠率(臨床妊娠數/移植周期數×100%)、持續妊娠率(妊娠20周以后妊娠數/移植周期數×100%)、活產率(有活產嬰兒的分娩次數/移植周期數×100%)[9]。

三、統計學分析

結 果

一、患者一般資料比較

入組患者中，脫落共6例，其中2例依從性差、未按醫囑用藥，3例個人原因自行退出，1例為服藥期間同時服用其他激素類藥物或提高卵巢功能的藥物。最終204個周期納入分析，其中PPOS組68個周期，PPOS+E2組70個周期，微刺激組66個周期。

3組患者間年齡、不孕年限、BMI、AMH、基礎FSH、LH、E2水平、AFC比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 三組患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

二、促排卵及胚胎培養指標比較

1.促排卵情況：微刺激組Gn用藥天數和Gn用量最少，顯著低于PPOS組、PPOS+E2組(P<0.05)。微刺激組早發LH峰率、COH中LH最高值、HCG日LH、E2水平均為最高，顯著高于PPOS組、PPOS+E2組(P<0.05)；PPOS+E2組無早發性LH峰及提前排卵出現，而PPOS組中有5個周期出現早發性LH峰，有3周期提前排卵；微刺激組中13個周期添加思則凱降低LH峰，但仍有10個周期出現提前排卵。3組間≥14 mm卵泡數、未獲卵率、獲卵數、MⅡ卵數比較均無統計學差異(P>0.05)；PPOS+E2組卵泡輸出率最高，顯著高于PPOS組和微刺激組(P<0.05)(表2)。

表2 三組患者促排卵情況[(-±s)，n(%)]

2.受精及胚胎培養情況：3組患者間2PN受精數、2PN卵裂數、D5/6冷凍胚胎數比較均無顯著性差異(P>0.05)；PPOS組、PPOS+E2組D3優胚率顯著高于微刺激組，無可移植胚胎率顯著低于微刺激組(P<0.05)。PPOS+E2組周期取消率與PPOS組、微刺激組相比顯著降低(P<0.05)(表3)。

表3 三組患者受精及胚胎培養情況比較[(-±s)，%]

三、FET臨床結局比較

截止發稿日，PPOS組完成FET 45例，共55個周期(8例移植2周期；1例移植3周期)；PPOS+E2組完成FET 48例，共58個周期(10例移植2周期)；微刺激組完成FET 42例，54個周期(12例移植2周期)。3組患者間FET的種植率、臨床妊娠率、流產率、活產率(其中，PPOS+E2組1例妊高癥孕30周死胎引產；微刺激組1例27周胎兒心臟畸形引產)比較均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 FET周期妊娠結局[(-±s)，%]

討 論

人類輔助生殖技術歷經30余年，我們一直努力把控的問題就是：充分促進卵泡正常生長，合理有效地控制提早出現的LH峰。90年代促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)的問世，縮短了卵巢抑制時限，其應用靈活、方便的特點也成為卵巢功能下降患者的福音[10]。但是，我們無法忽視高齡、卵巢功能低下女性的生理特點——促性腺激素弱化因子(GnSAF)活性低下，無法有效控制LH分泌，更易出現早發LH峰[11]。臨床中經常有患者即使在拮抗劑正常使用的情況下，仍有意想不到的LH高峰出現，發生過早排卵以及卵泡的黃素化，帶來了低獲卵、低受精、低胚胎質量等情況發生，周期取消率增加。

Kuang等[12]PPOS方案的確立，挑戰了我們常規促排卵的觀念。該方案讓我們利用內源性或添加外源性的孕激素，達到高孕激素狀態后抑制LH峰的出現。本研究采用的卵泡期高孕激素方案，就是利用在早卵泡期雌激素上升前加用孕激素可以阻斷雌激素的正反饋作用，抑制LH峰的發生，達到我們合理、有效、穩定促排卵的目的。已有研究證實，高孕激素方案在正常反應人群中的應用取得了很好的效果以及優質的胚胎質量[3]，更能給我們促排卵治療帶來信心。目前，基于胚胎冷凍技術的快速發展，POR患者行PPOS方案促排卵治療已經取得了良好的效果[13]。

MPA具有較強的孕激素活性，還具有輕度雄激素作用[12]，且服用后不影響內源性孕激素水平的測定，價格低廉，因此對POR患者進行PPOS方案時多選用MPA。本研究中PPOS方案Gn用量較微刺激方案增加，可能與孕激素聯合作用下促排卵過程中增加卵巢對外源性Gn的敏感性，同時延緩卵泡發育有關[14]?；AFSH是卵巢儲備預測的指標之一，同時也是卵巢不排卵、POR的早期信號[15]。在FSH升高的POR患者中，通過進行雌激素的預處理，可誘導卵巢顆粒細胞FSH受體增加[16]，降低FSH水平后，再應用Gn進行促排卵，進一步改善了卵巢的反應性，最大限度地使卵泡發育同步化，從而使卵泡輸出率明顯提升[17]。本研究中，添加E2預處理的PPOS方案組(PPOS+E2組)雖然較單純應用PPOS方案組(PPOS組)Gn用藥時間略短、Gn用量略少，但是差異尚無統計學意義，還有待我們進一步研究明確。亦有研究認為，在促排卵治療過程中，相對正?；AFSH水平患者，高基礎FSH水平患者有更高的概率發生自發性排卵；基礎FSH水平每升高1 U/L，自發性排卵的風險增加1.2倍[18]。本研究中PPOS+E2組無早發性LH峰以及提前排卵情況出現，表明應用該方案可以更滿意地控制LH峰，進一步降低周期取消率。

另外，在本研究結果中，關于3組患者HCG日E2水平的不同，需要進一步說明：正是由于高孕激素阻斷方案的核心是阻斷雌激素的正反饋作用，從而導致PPOS組和PPOS+E2組HCG日E2水平較微刺激組低。雖然PPOS+E2組早期添加外源性雌激素，HCG日E2水平較PPOS組升高，但研究數據提示仍低于微刺激組，是否與樣本量有關需要進一步研究。

對于POR患者，提高獲卵數、增加胚胎利用度是促排卵的最終目的。我們應用PPOS方案的最大體會便是：該方案不僅價格低廉，而且打破了傳統意義上月經周期對促排卵的限制，以更加靈活的周期設置，很好地控制了高LH水平和早發性LH峰的出現，可以獲得具有發育潛能的卵母細胞和胚胎。在全部胚胎冷凍的策略下，隨后的FET周期可以獲得滿意的妊娠率，因此是很好的選擇。對于FSH升高的POR患者，可以進行雌激素預處理，降低FSH水平的同時，增加促排卵的敏感性和卵泡輸出率，更好地控制LH峰，防止提前排卵，最大程度地降低周期取消率，獲得滿意的治療結局。