術前急性高容量血液稀釋與乳酸林格氏液對食管癌患者輸血量的影響

張 侃 李世多 李亞東

輸血可以給患者補充血容量、提高患者的氧運輸能力、改善患者的微循環，是患者安全度過圍術期的1種有效措施[1]。隨著臨床輸血深入研究，發現其伴隨諸多的危險性及并發癥[2]，如何在保證手術順利進行的同時，減少異體輸血，是麻醉醫師的研究重點[3]。目前血液保護已有相關研究，當失血量<血容量40%時，可使用術前急性高容量血液稀釋[4]，其是指在麻醉后及手術開始前不采血，給患者快速輸入一定量晶膠混合液或膠體液，從而達到高循環血量及血液稀釋的目的，減少圍術期異體輸血的1種方法[5]。食管癌術中出血較多[6]，急性高容量血液稀釋可用于腫瘤患者，其可快速擴充血容量，具有穩定麻醉期間血流動力學及血液保護的作用，但其在食管癌中的應用較少[7]，本文分析了術前急性高容量血液稀釋對食管癌患者輸血量的影響，以為食管癌患者是否可以應用高容量血液稀釋提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月至2018年1月收治的63例食管癌患者，其中男性41例，女性22例，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，其中Ⅰ級35例，Ⅱ級28例，年齡為50～70歲，平均年齡為(56.5±2.9)歲，體質量為53～77 kg，平均體質量為(63.5±4.8)kg。排除術前肝腎功能障礙者、心肺功能障礙者、內分泌系統疾病者、循環系統疾病者、糖尿病患者、術中因損傷大血管出血超過1000 ml者。根據隨機數字表法，將所有患者分為觀察組(30例)及對照組(33例)。兩組患者的性別、年齡、ASA分級、體質量等一般資料對比無統計學意義，P>0.05，見表1。本研究所有患者知情同意且經醫院倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

麻醉前，兩組患者均給予0.1 g苯巴比妥鈉，0.5 mg阿托品。入室后，所有患者均行橈動脈穿刺置管測壓，開放上肢靜脈通路。靜脈誘導：給予0.15 mg/kg咪唑安定，0.2 mg/kg依托咪酯，0.1 mg/kg維庫溴銨，4 μg/kg芬太尼，之后行氣管插管，機械通氣。麻醉誘導后，行右頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓、補液。維持麻醉：持續靜脈注入0.1 mg/kg·min丙泊酚，之后間斷輸注芬太尼及維庫溴銨。但術中、術后紅細胞壓積(Hct)<21%、血紅蛋白(Hb)<70 g/l時，輸入紅細胞懸液。切片前30 min，觀察組以15 ml/(kg·h)速度靜脈輸注6%羥乙基淀粉130/0.4，使得血容量增加20%。術后丟失血液時，補充等量130/0.4羥乙基淀粉，尿量與創面蒸發液體時補充等量的乳酸林格氏液，以保持血容量呈術前超容狀態，同時觀察組患者泵注0.5 μg～1 μg/(kg·min)硝酸甘油，使血壓在基礎值±20%范圍內波動，術后利尿。對照組患者按10 ml/kg·h的速度輸入乳酸林格氏液補液。

1.3 觀察指標

兩組患者術中持續監測平均動脈壓、心率、中心靜脈壓、血小板計數、凝血酶原時間、凝血活酶時間，①對比兩組患者稀釋前(T0)、稀釋后(T1)、術畢(T2)點的血流動力學，包括平均動脈壓、心率、中心靜脈壓；②對比兩組T0～T2點的血液指標，包括血小板計數、凝血酶原時間、凝血活酶時間；③采用紗布稱重法測量兩組患者術中出血量，記錄兩組患者術中、術后24h的輸血量、術中輸液量。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者T0～T2點的血流動力學指標對比

兩組患者的平均動脈壓、心率對比無統計學意義，P>0.05；與T0點及對照組對比，觀察組的中心靜脈壓明顯升高，P<0.05；對照組T0～T2點的中心靜脈壓對比無統計學意義，P>0.05，見表2。

2.2 兩組患者T0～T2點的血液指標對比

兩組患者的凝血活酶時間對比無統計學意義，P>0.05；與T0點及對照組相比，觀察組的血小板計數明顯降低、凝血酶原時間明顯延長、Hct明顯降低，P<0.05；對照組T0～T2的血小板計數及凝血酶原時間對比無統計學意義，P>0.05，見表3。

表2 兩組患者T0～T2點的平均動脈壓、心率及中心靜脈壓對比

表3 兩組患者T0～T2點的血液指標對比

2.3 兩組患者的出血量、輸液量及輸血量對比

兩組患者的出血量、輸液量對比無統計學意義，P>0.05，觀察組的輸血量明顯低于對照組，P<0.05，見表4。

表4 兩組患者的出血量、輸液量及輸血量對比

3 討論

麻醉前禁水會導致患者循環血的容量丟失10%左右[8]，加上患者對疼痛及手術創傷的應激反應，會增加腫瘤患者術后全血黏度，升高術后的血漿黏度[9]。術前急性高容量血液稀釋是在Hb、Hct允許范圍內，降低患者的血液黏滯度，增加心排量，降低動脈血氧含量，使得末梢阻力下降，從而使組織營養血流分布均勻，利于組織正常氧合，減少術后患者血液高黏狀態及下肢靜脈血栓的發生率[10]?；颊咝g前采用術前急性高容量血液稀釋時，全血黏度高度切變率的降低，會使紅細胞在正常壓力下通過高阻力血管床，下降紅細胞聚集指數，改善患者微循環障礙，防止組織發生缺血缺氧性損害[11]。術前急性高容量血液稀釋在腫瘤患者中有應用，但在食管癌中研究較少，本文分析了其在食管癌中的作用。

術前急性高容量血液稀釋會對患者的心肺功能產生影響，密切監測循環指標時，需對患者進行控制性降低血壓，擴張心臟冠脈血管，改善患者的心肌供血供氧，有研究發現[12]，當血液稀釋的Hct>25%時是安全的，而當患者心肺功能較好時，心功能不全者Hct達到30%時也可耐受。食管癌患者采用開胸手術時，患者由于手術操作及體位加壓作用，會使得肺的通氣血流發生變化，對患者的氣體交換及肺通氣功能產生影響[13]，因此本文選擇Hct>25%的稀釋指標，所有患者完成治療，表明其應用安全。

本文結果表明，兩組患者的平均動脈壓、心率對比無統計學意義，表明術前急性高容量血液稀釋及乳酸林格氏液對患者的心率、血壓影響較??；與T0點及對照組對比，觀察組的中心靜脈壓明顯升高，可能是由于術前急性高容量血液稀釋中的羥乙基淀粉比乳酸林格氏液的擴容效果久，受到利尿藥的影響低于乳酸林格氏液[14]。與T0點及對照組相比，觀察組的血小板計數明顯降低、凝血酶原時間明顯延長、Hct明顯降低，表明術前急性高容量血液稀釋會降低患者的血液粘稠度，紅細胞聚集，改善血液及組織供養，降低代償血液攜氧能力，避免了組織器官缺氧的發生；觀察組的輸血量明顯低于對照組，表明術前急性高容量血液稀釋可降低患者的異體輸血量，主要是由于羥乙基淀粉130/0.4具有持久、穩定的擴容效果，其增加了患者的循環血容量，提高了患者對失血的耐受性，從而大大減低了患者的輸血量[15]。

綜上所述，食管癌患者術前急性高容量血液稀釋安全可行，可有效降低患者的術中輸血量。