四川省某三甲醫院基于DRG的臨床護理單元崗位價值評價方案構建與應用評價

敬 潔，溫賢秀，茍 莉，王 波，馬 濤，徐澤俊，賈晶晶

四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川成都，610072

在醫院護士隊伍中實施崗位管理，是提升護理科學管理水平、調動護士工作積極性的關鍵舉措。根據原衛生部2012年5月印發的《關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》文件精神，實施護士崗位管理的工作任務之一即科學設置護理崗位，要求醫院按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量的原則合理設置護理崗位[1]。對于護理崗位的科學設置，在2010年12月原衛生部印發的《醫院實施優質護理服務工作標準(試行)》的通知中明確要求，要依據護理工作量和患者病情配置護士，病房實際床位數與護士數的比例應當大于等于1∶0.4[2]。目前，大多數醫療機構均按照此標準設置護理崗位[3]，然而，各臨床護理單元的工作量、風險以及難度等要素存在一定差異，如何客觀、公正地評價各臨床護理單元崗位價值的差異性，從而以此為依據，進一步細化配置標準，實現人力資源配置比例的科學化與精細化，是當前護理管理者高度關注的難題。四川省某醫院是一所大型的三級甲等綜合性醫院，是全國護士崗位管理試點醫院，共有注冊護士2496人。2018年1-10月，該醫院研究并建立了基于DRG(Diagnosis Related Groups)的臨床護理單元崗位價值評價方案，2018年11月正式應用于臨床護理管理中，取得了一定成效。

1 臨床護理單元崗位價值評價方案的構建

1.1 構建方法

1.1.1 調研與訪談。護理部組建臨床護理單元價值評價工作專家組，組員由護理部主任、科護士長、護士長以及臨床護士代表組成，共計21人。在現狀調研與政策研究的基礎上，召開專家組會議，就臨床護理單元價值評價工作的背景和意義達成共識；采用頭腦風暴法，專家組成員對價值評價指標的選取提出意見及建議；采用行為事件訪談法，對專家組提出的評價指標進行逐一深入分析，形成評價指標體系的初步框架，小組成員從指標的重要性、敏感性、特異性和信息化采集的便捷性等方面進行賦值評分，遴選關鍵性指標，并采用層次分析法確定各評價指標的權重；再次召開專家組會議，審議評價指標體系的合理性和可操作性，并對價值評價工作流程和操作規范進行討論與完善，形成基于DRG的臨床護理單元崗位價值評價方案；深入臨床一線，對價值評價的必要性、迫切性和重要意義進行宣講，并就初步擬定的評價指標體系收集意見和建議，對評價工作的具體步驟進行介紹，取得臨床一線護士的理解與認同。

1.1.2 歷史數據測算。護理部、運營管理部、病案科和醫院信息中心各抽調1名工作人員組建數據測算小組，從醫院DRG數據庫和HIS系統提取各臨床護理單元2018年1-10月指標數據，依據初步構建的指標體系進行數據模擬測算。召開專家工作組會議，測算結果與臨床護理單元實際工作狀況的一致性，分析指標及其權重的合理性。

1.2 評價方法

從DRG數據庫中采集78個臨床護理單元的相關數據，采用量性與質性評價相結合的方法進行崗位價值評價。其中，量性結果占80%權重，質性結果占20%權重。

1.2.1 量性評價。①工作量指標(60%)。月均每床醫院權重工作量(CM)值(30%)=科室平均每月醫院權重工作量(CM)值/科室平均每月床位數，月均每床實占值(30%)=科室平均每月實占床值/科室平均每月床位數。

②效率指標(15%)。即床位使用率。

③難度指標(15%)。特級、一級護理占比=全年特級(一級)護理總人日數/全年住院患者總人日數×100%。

④風險指標(10%)。病危率(5%)= 病?？側藬?全年住院患者總人數×100%，搶救率(5%)=搶救總人數/全年住院患者總人數×100%。

1.2.2 質性評價。組織質性評價會議，邀請護理部主任、副主任、科護士長、護士長等共143名醫院護理管理者根據自身經驗和感受，從護理工作量、工作效率、難度、風險等方面，對78個臨床護理單元進行整體評價并賦值，判斷級別評分情況為1-9分，采用層次分析法計算各臨床護理單元分值。

1.2.3 結果認定。加總量性評價分值和質性評價分值，按照總分降序排序。據此結果，將78個臨床護理單元劃分為A、B、C、D共4類。1-20位為A類，21-40位為B類，41-60位為C類，61-78位為D類。

1.2.4 結果應用。根據臨床護理單元類別確定相應的人員配置比例。按照1∶0.4的基本要求，結合臨床護理單元分類結果，制定差異化的配置比例。A類臨床護理單元配置比例為1∶0.48-0.50，B類臨床護理單元配置比例為1∶0.45-0.47，C類臨床護理單元配置比例為1∶0.42-0.44，D類臨床護理單元配置比例為1∶0.40。

2 方案效果評價

方案應用后，護理部于2019年10月組織全院143名護理管理者對方案的應用效果進行了滿意度調查，從非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意(依次為5-1分)進行評價；分別收集2018年1-10月和2019年1-10月78個臨床護理單元發生護理不良事件、護理糾紛投訴的情況；開展出院患者對護理工作的滿意度調查，將2019年1-10月的滿意度數據與2018年進行同期對比。使用SPSS 17.0，用百分比、χ2檢驗進行數據描述和統計學分析。

2.1 護理管理者滿意度

共發放143份調查問卷，回收有效問卷143份，問卷有效回收率為100%，非常滿意及滿意的百分比分別為67.13%和23.08%，滿意率達90.21%。

2.2 護理不良事件、護理糾紛投訴發生情況

將2018年1-10月和2019年1-10月78個臨床護理單元護理不良事件和護理糾紛投訴的發生率分別進行同期比較。見表1。

2.3 出院患者對護理工作的滿意度

在國家衛生健康委員會全國患者滿意度調查問卷的基礎上，結合實際情況自行設計出院患者對護理工作滿意度調查問卷。該問卷的調查內容涉及護理工作的以下6個方面，入院介紹、工作態度、病房巡視、健康指導、護理操作以及出院宣教，采用“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”5個等級的評價標準，以出院患者電話隨訪的方式開展調查。滿意率(%)=(非常滿意+滿意)/N×100%。將2019年1-10月的滿意率數據與2018年進行同期對比。見表2。

表1 護理不良事件、護理糾紛投訴發生情況

3 討論

3.1 各級護理管理者對評價方案及其應用效果滿意度較高

護理管理人員對方案及其應用效果較為滿意，滿意率達90.21%。其中，非常滿意者占比最高，該結果真實反映了各臨床護理單元崗位的價值，對以往憑經驗評估臨床護理單元崗位價值的做法進行了補充與完善，實現了對不同病種、不同護理工作量、難度以及風險的臨床護理單元的客觀評價。有研究者提出，因各臨床護理單元收治病種不同，患者病情以及治療護理的工作量、難度和風險均存在一定差異，如何科學客觀評價各臨床護理單元崗位價值，與護理管理的效果密切相關[4]。也有研究者提出，根據各臨床護理單元崗位價值大小，合理設置護理人員配置比例，甚至將崗位價值與護理人員績效薪酬掛鉤，能有效提高護理人員工作滿意度[5]?；诖?，本方案在建構過程中，充分考慮評價指標選取的科學性問題，同時也兼顧專家意見的采納，從量性與質性相結合的角度綜合評價不同臨床護理單元的崗位價值，使得評價結果更加符合臨床護理工作實際。調查顯示，仍有9.79%的護理管理者不滿意本研究的應用效果(含一般、不滿意和非常不滿意)，進一步分析其原因，主要集中在以下2方面：一是認為本方案的構建方法在一定程度上還不盡科學與完善，導致其所在科室的分值在全院范圍內排名靠后，相應的人員配置比例過低，科室護理人員配置未達期望水平；二是認為4個類別的臨床護理單元人員配置比例均較低，應在本方案的基礎上，進一步分別增加A、B、C、D 4類的配置比例，以達到國內乃至發達國家護理人力資源配置水平。

表2 出院患者對護理工作的滿意度調查結果

3.2 評價方案的實施有助于確保質量和安全，提升滿意度

應用本方案對臨床78個護理單元崗位價值進行客觀評價，各臨床護理單元之間在工作量、工作難度及其風險等方面均存在一定的差異，對工作量相對更大、護理工作難度及風險相對更高的科室給予比例相對更高的護理人力資源配置，對減少臨床護理負性事件的發生起到了重要作用，尤其是降低了護理不良事件和護理投訴糾紛的發生率，這與國內專家的研究結果一致[6]。醫院護理人力資源的配置比例1∶0.4是國家對醫院護理人力資源配置比例的基本要求，醫院級別越高，該比例隨之增高。在實際臨床工作中，各臨床護理單位之間護理工作的差異化客觀存在，這樣的差異化正是護理崗位價值的真實體現。作為管理者，基于相關標準與人力資源配置的具體要求，深入分析各臨床護理單元的崗位價值差異化，并據此合理調整人力資源配置比例，一方面能為相對更加繁忙、護理工作難度風險更大的護理單元給予必要的人力保障；另一方面，從醫院管理的角度來講，也是人力資源成本控制的有效手段。本研究結果同時也反映了人力資源的科學化配置對確保護理質量、保障患者安全所發揮的積極作用。本方案應用后，患者對護理工作的總體滿意度水平顯著提升，對護理工作的各個方面(如入院介紹、出院宣教、病房巡視、健康指導以及護理操作)以及護士的工作態度都更加滿意，與方案實施前相比差異均有統計學意義。該結果表明護理人力資源的科學合理配置與患者滿意度水平密切相關，這與謝鳳蘭等的研究結果一致[7-10]?；颊邼M意度是臨床護理工作質量和服務水平的直接體現，科學合理的人力資源配置是確保護理質量與提升服務水平的基本要素。

3.3 評價方案符合醫改政策，具有較好的應用價值

該評價方案在一定程度上體現了用數據說話的現代醫院管理理念，同時，從方案的量性評價指標來看，也與國家醫改相關政策相符合。國家衛生健康委員會于2019年初印發了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，明確要求建立以公益性為導向的考核評價機制，制定績效評價指標體系；公布了包括醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4個方面的共55個評價指標。醫院績效水平的提升有賴于各臨床科室的工作成效，只有臨床科室的各項評價指標結果不斷優化，醫院的整體績效水平才有望得以提升。本研究對臨床護理單位的量性評價指標與三級公立醫院績效考核政策導向相符合，在一定程度上能促進科室發展，從而幫助醫院提升整體績效水平。此外，2018年12月20日，國家醫保局正式發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，隨后，部分城市實施按DRG付費試點，這對于醫院既是機遇也是挑戰。本研究建立的臨床護理單元崗位價值評價指標及其數據來源于DRG系統，評價方案的實施可以倒逼臨床護理單元改善管理，促進醫院發展。

4 結論

本方案將國家相關政策要求與醫院護理人力資源管理實際緊密結合，堅持以客觀數據為基礎，采用量性與質性相結合的方法評價臨床護理單元崗位價值，評價結果在一定程度上客觀地體現了各臨床護理單元崗位的工作量大小、工作難易程度以及風險等特征，是醫院護理人力資源管理新思路和新方法的大膽嘗試。為進一步提升本方案的科學性和適用性，在量性評價指標的選擇上，可進行更加嚴謹的科學研究，以期增強指標的特異性，能夠更敏感地體現各護理單元的工作特征；同時，可增大指標數據采集的時間跨度(如采集既往2年的指標數據求取均數)，更加真實客觀地反映科室工作狀況；另外，由于各臨床科室的工作狀況在發生變化，如科室床位、規模以及收治病種的調整，醫療及護理工作流程的優化，醫療費用和成本的控制等，這些因素都會影響崗位價值的評價結果。因此，建議定期開展評價工作，對各類護理單元進行及時、適當調整，從而為實施動態的護理人力資源調配提供依據。由于本研究選取的研究對象較為單一，因此研究結果具有一定的局限性，為進一步推廣應用，還需擴大研究范圍，進行深入的實證研究。