三維經食管超聲心動圖引導左心耳封堵術治療心房顫動合并房間隔局部增厚1例

王詩彤，李 萌，劉 碩，于 波，楊 軍，馬春燕

(1.中國醫科大學附屬第一醫院心血管超聲科，2.心內科，遼寧 沈陽 110001)

圖1 3D-TEE引導LAAO治療AF合并房間隔局部增厚 A.TEE顯示增厚房間隔(箭)； B.3D-TEE顯示較薄房間隔(箭)的范圍及形態； C、D.3D-TEE引導下房間隔穿刺(C，箭示導管)及LAAO(D，箭示封堵器)

患者女，73歲，以“陣發性心慌1周”入院；2年前因陣發性心房顫動(atrial fibrillation, AF)接受導管射頻消融術，術后規律服用胺碘酮和倍他樂克。入院查體：血壓127/65 mmHg，心率74次/分，心律齊，未見其他陽性體征。實驗室檢查提示血脂異常。動態心電圖提示陣發性AF；經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)示房間隔上部及下部增厚，回聲增強，呈“啞鈴狀”，上部增厚面積21 mm×9 mm，下部27 mm×8 mm；中部較薄房間隔長13 mm(圖1A)；三維TEE(three-dimensional TEE, 3D-TEE)清晰顯示房間隔立體結構(圖1B)。診斷：房間隔局部增厚，考慮房間隔脂肪瘤樣肥厚(lipomatous hypertrophy of the interatrial septum, LHIS)早期。于TEE引導下行左心耳封堵術(left atrial appendage occlusion, LAAO)，術中導管避開增厚房間隔，穿過較薄房間隔(圖1C)到達左心耳，放置封堵器；經多角度、多切面觀察及牽拉試驗，證實封堵器位置固定且無殘余分流(圖1D)。術后給予利伐沙班、胺碘酮3個月，并長期服用降脂藥物，1年隨訪AF未復發，未出現出血、栓塞等并發癥。

討論LAAO是預防AF患者發生腦卒中的重要手段之一，術中利用TEE引導可準確定位房間隔穿刺點，并觀察封堵器位置，以保證治療成功。LHIS由過多無包膜脂肪組織沉積在房間隔(卵圓窩除外)處而成，LHIS發病率約8%，首選診斷方法是超聲心動圖，尤其是TEE，診斷標準為房間隔厚度超過20 mm。LHIS可致LAAO術中導管穿刺房間隔難度增加，并增加誤穿入其他結構以及造成穿孔等的風險，如導管穿入增厚房間隔使其靈活性降低，不利于術者操作及器械輸送。

TEE所示LHIS常呈“啞鈴狀”或“漏斗狀”。3D-TEE可更清晰地顯示房間隔立體形態。本例房間隔最厚9 mm，雖未達LHIS診斷標準，但房間隔呈“啞鈴狀”改變，故考慮可能為LHIS早期改變。3D-TEE不僅可準確顯示增厚及較薄房間隔的立體結構、明確診斷，還可于LAAO中實時引導導管避開增厚房間隔，準確選擇最佳穿刺點，提高穿刺準確性和安全性。