臨床藥師參與1例老年糖尿病足伴感染患者的藥學實踐

王雷

【摘要】 目的 探討臨床藥師在糖尿病足伴感染患者合理用藥中的作用。方法 臨床藥師參與1例老年糖尿病足伴感染患者的治療過程。根據糖尿病足感染的病原菌特點、藥敏試驗結果， 建議醫師選擇合適的抗感染藥物， 提供個體化的藥學服務。結果 最終患者的感染癥狀得到有效控制。結論 臨床藥師與臨床醫師共同配合， 為糖尿病足伴感染患者提供有效的藥學服務， 在合理用藥中發揮重要作用。

【關鍵詞】 糖尿病足;臨床藥師;嗜麥芽窄食單胞菌;復方新諾明

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.066

糖尿病足是2型糖尿病最嚴重的并發癥之一， 患者伴有長期的周圍神經病變、微循環障礙及感染共同作用誘發潰瘍和壞疽的疾病狀態。糖尿病足患者由于血糖升高， 極易導致蛋白質代謝紊亂， 免疫功能低下， 從而造成各類感染。其中糖尿病足潰瘍是常見的也是最嚴重的并發癥之一[1， 2]。糖尿病足的抗感染治療及血糖的控制是臨床藥師參與合理用藥的重要切入點， 也是幫助患者愈后的關鍵。

1 病例資料

患者， 男， 63歲， 于2019年7月12日， 10：00以“口干、多飲8年、右足破潰2個月， 加重1 d”為主訴收入院?；颊?年前開始出現無明顯誘因口干、多飲、多尿癥狀， 體重消瘦， 醫院化驗空腹血糖18 mmol/L，

診斷為“2型糖尿病”， 曾用“諾和靈30R”治療2年， 后改用“二甲雙胍500 mg午餐時口服、格列吡嗪緩釋片2 mg/次， 2次/d 口服”藥物治療， 血糖未監測。

2個月前右足出現大泡后自行破裂， 自用外用藥膏治療， 破口不愈合， 轉入本院進一步治療?；颊咦云鸩∫詠?， 雙下肢麻木、刺痛、有灼熱感。

既往史：高血壓病史9年， 血壓最高180/100 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 現用厄貝沙坦片150 mg， q.d.， p.o.治療。心肌梗死9年， 行溶栓治療， 9年前出現胃出血， 曾輸血治療。否認腦血管疾病病史， 否認肝炎、結核、瘧疾病史。預防接種史不詳， 否認食物、藥物過敏史。

入院查體：體溫（T）：36.0℃， 脈搏（P）：111次/min，

呼吸頻率（R）：18次/min， 血壓（BP）：109/69 mm Hg， 體質量指數（BMI）：25.1 kg/m2。神志清晰， 言語流利， 發育正常， 雙側眼瞼無水腫， 雙肺呼吸音清， 未聞及干濕啰音， 心律規整， 腹軟， 無壓痛反跳痛及肌緊張， 雙下肢皮膚無發紺， 右足第5足趾跖趾關節處見2 cm×2 cm

創面， 內部見竇道， 橫向3點方向約3 cm竇道， 內部見黃白色分泌物， 雙足背動脈搏動微弱， 雙下肢無水腫。

輔助檢查：（2019年7月12日， 本院門診）糖化血紅蛋白：13.2%， 空腹血糖：23.11 mmol/L， 肌酐（Cr）：96 μmol/L。血常規：白細胞（WBC）：8.04×109/L， 血紅蛋白（Hb）：144 g/L， 血小板（PLT）：240×109/L。尿常規：尿糖（GLU）：3+。甘油三酯：5.60 mmol/L、總膽固醇：

5.04 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇：1.06 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇：3.24 mmol/L。心電圖：竇性心動過速、Ⅰ度房室傳導阻滯、肢體導聯低電壓。足片：右足踇趾遠節趾骨改變。

入院診斷：①2型糖尿病;②2型糖尿病足-Wagner 4級;③糖尿病足合并感染;④心律失常-Ⅰ度房室傳導阻滯;⑤高血壓3級極高危;⑥高脂血癥。

2 入院診療經過

患者入院后足部清創換藥， 去除局部壞死肌腱及脂肪組織， 無菌紗布填塞竇道， 并取分泌物送檢， 完善相關檢查?？崭寡?3.11 mmol/L， 給予胰島素泵持續皮下注射胰島素， 模擬人體自身胰島素分泌模式， 使血糖控制更為理想。胰島素泵治療24 h后， 空腹血糖12.6 mmol/L， 待血糖平穩改用餐時胰島素聯合基礎胰島素降糖治療， 同時加用α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖控制餐后血糖。7月14日完善相關檢查結果顯示：尿常規 GLU：3+， 尿微量蛋白：36.8 mg/L。將口服降糖藥調整為卡格列凈。同時加用二甲雙胍預防胰島素抵抗， 8月3日， 患者血糖平穩， 停用胰島素治療， 繼續口服藥卡格列凈、二甲雙胍控制血糖。根據Wagner分級， 患者趾部見黃色分泌物， 深達骨質， 經驗性給予頭孢地嗪2 g、奧硝唑0.5 g抗感染治療， 血常規顯示WBC：10.42×109/L， C反應蛋白：65 mg/L， 分泌物微生物培養顯示嗜麥芽窄食單胞菌， 藥敏實驗結果顯示該類細菌對碳青霉烯類天然耐藥， 臨床藥師根據《熱病》指南推薦磺胺甲惡唑-甲氧芐啶是治療嗜麥芽窄食單胞菌的一線藥物， 建議調整抗菌藥物為復方新諾明。臨床醫師采納建議?；颊卟∏橹饾u平穩， 破潰傷口得到有效控制， 9月4日粒細胞、血象、尿蛋白恢復正常， 停用抗生素， 繼續堅持血糖變化， 避免低血糖發生。

3 藥學監護與分析

臨床藥師藥學監護的重點：血糖方案監護及血糖控制目標， 抗感染藥物治療監護以及其他治療藥物

監護。

3. 1 降糖治療 糖尿病足患者的治療關鍵是控制血糖。糖化血紅蛋白是衡量和控制血糖的金標準， 糖化血紅蛋白的增高與微血管、大血管病變密切相關， 影響糖尿病視網膜病變、心血管病變的發生， 并且與糖尿病肢端壞疽感染呈正相關 [3]?；颊呷朐弘S機血糖高， 給予胰島素泵持續皮下注射胰島素， 強化降糖治療， 監測血糖， 根據血糖情況調整給藥量， 血糖平穩后改用餐時胰島素聯合基礎胰島素， 同時加用α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖 50 mg， t.i.d.， p.o.， 降低患者餐后血糖。

7月14日完善相關檢查結果顯示：尿常規 GLU：3+， 尿微量蛋白：36.8 mg/L。將口服降糖藥調整為卡格列凈100 mg， q.d.， p.o.?？ǜ窳袃糇鳛殁c-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑類新型的降糖藥， 抑制腎小管對葡萄糖的重吸收， 促進尿液排糖， 降低尿蛋白[4]。在糖尿病足患者壞疽的急性感染期存在胰島素抵抗， 患者空腹血糖升高、高甘油三酯血癥同時伴有血壓升高， 判斷患者可能存在胰島素抵抗。臨床上改善胰島素抵抗的藥物主要有噻唑烷二酮類和雙胍類藥物[5]， 給予二甲雙胍 500 mg， b.i.d.， p.o.與卡格列凈合用， 配合飲食和運動改善成人2型糖尿病患者的血糖和體重。該患用藥依從性欠佳， 臨床藥師與其積極溝通， 囑患者注射胰島素時應經常更換部位， 局部有硬結可熱敷。給予患者隨身備餅干、糖果， 防止低血糖等日常實用性建議;對患者進行糖尿病足知識宣教、提醒患者注意休息， 抬高患肢， 注意飲食應定時定量， 保持堅強樂觀的心態。

3. 2 抗感染治療 糖尿病患者比非糖尿病患者感染的機會更大， 且感染療程長。根據美國感染病學會/國際糖尿病足工作組的糖尿病足分類方案， 當以下幾種情況至少有兩項就有可能判斷有感染存在：①局部腫脹及硬結;②周圍紅斑>0.5 cm;③局部壓痛;④局部升溫;⑤化膿性分泌物。該患者足部有較深的潰瘍， 深達趾骨， 根據Wagner分級法， 屬于4級。入院后臨床醫師經驗性給予頭孢地嗪、奧硝唑抗感染治療。8月3日

足部分泌物細菌培養顯示， 嗜麥芽窄食單胞菌感染， 嗜麥芽窄食單胞菌是一種重要的條件致病菌， 隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用， 導致宿主自身菌群失調， 天然耐碳青霉烯類藥物的嗜麥芽窄食單胞菌， 具有復雜的耐藥機制， 外膜通透性低， 對多種抗生素不易滲透， 侵襲力強， 易感染免疫力低的患者， 可在住院患者中播散引起醫院感染， 極易形成多重耐藥。

嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢類抗菌藥物亦不敏感， 調整藥物改用復方新諾明（每片含活性成分磺胺甲噁唑0.4 g和甲氧芐啶0.08 g）2片， t.i.d.， p.o.控制細菌感染。復方新諾明的主要成分是磺胺甲噁唑（SMZ）， 是臨床上常用的“元老”級抑菌藥， 甲氧芐啶是抗菌增效劑?！霸稀奔壱志幣c抗菌增效劑結合， 使抗菌譜更廣， 抗菌效力更強。甲氧芐啶-磺胺甲噁唑是目前唯一推薦使用的治療嗜麥芽窄食單胞菌的藥物。其主要的不良反應也是由SMZ所致， SMZ能夠引起黃疸、谷丙轉氨酶升高， 肝細胞損傷， 提示臨床醫師用藥期間密切監測患者肝功。警惕藥物的不良反應發生。復方新諾明主要經腎臟排泄， 磺胺類會導致管型尿、結晶尿， 臨床藥師提醒患者用藥期間多喝水， 加適量的碳酸氫鈉或飲用蘇打水堿化尿液， 避免磺胺類藥物在泌尿系統形成磺胺結晶、堵塞腎小管， 損害腎臟。

3. 3 輔助治療

3. 3. 1 改善周圍神經病變 選擇前列地爾注射液2 ml，

q.d.+依帕司他50 mg， t.i.d.， p.o.。該患者有雙下肢麻木、刺痛、有灼熱感等周圍神經病表現， 有使用治療周圍神經病變的藥物的適應證。藥物選擇和配伍合理。依帕司他治療神經病變， 囑患者三餐前口服， 服用期間尿液可能出現褐紅色， 此為正?，F象， 囑患者不要因尿液顏色變化而緊張。

3. 3. 2 降壓降脂的治療 該患者2型糖尿病合并高血壓和高脂血癥， 高血壓降壓目標為130/80 mm Hg， 氨氯地平貝那普利片（氨氯地平2.5 mg， 鹽酸貝那普利10 mg）

1片/d。氨氯地平不會影響患者的血脂及血糖水平， 同時不會影響胰島素的敏感性。貝那普利是血管緊張素轉化酶抑制劑。此外， 貝那普利還能增強胰島素的敏感性， 氨氯地平貝那普利片有很好的降壓效果[6]。該患甘油三酯5.6 mmol/L。糖尿病合并高脂血癥首選他汀類藥物， 阿托伐他汀鈣分散片20 mg， q.n.， p.o.。治療目標為甘油三酯<1.71 mmol/L。該患者藥物選擇恰當， 治療基本達到預期效果。臨床藥師建議患者出院后繼續規律服藥， 并在使用過程中應定期監測血壓血脂， 根據血壓血脂情況適時調整用藥?；颊呓邮芘R床藥師

建議。

綜上所述， 臨床藥師在參與臨床一線診治過程中， 應充分利用藥學所長， 積極查閱相關資料， 與臨床醫師密切合作。本次藥學實踐對1例老年糖尿病足伴感染患者進行用藥分析， 根據病原菌種類、藥敏結果、感染部位及時調整抗感染方案。為今后的臨床藥學工作積累了一定的工作經驗。

參考文獻

[1] 謝樹永， 牛敏， 申金付， 等. 糖尿病足復發感染不同嚴重程度分級中病原菌分布特點研究. 中國全科醫學， 2020， 23（8）：919-922.

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[3] 王紅梅， 石鋒， 吳永新， 等. 不同Wagner分級糖尿病足感染患者潰瘍病原菌的特點、藥敏性及炎性指標變化的研究. 臨床醫學工程， 2019， 26（5）：715-716.

[4] 吳巧娟. 卡格列凈與胰島素連用降血糖的效果觀察. 臨床醫藥文獻雜志， 2016， 3（44）：8841-8844.

[5] 鄭文霞， 吳方建. 1 例糖尿病伴胰島素抵抗患者的藥學監護. 醫藥導報， 2017， 36（1）：99-101.

[6] 馮姝敏. 氨氯地平貝那普利對糖尿病合并高血壓患者動態血壓的影響及腎臟保護作用研究. 藥物評價研究， 2018， 41 （5） ：852-855.

[收稿日期：2020-06-07]