頸內動脈海綿竇瘺球囊栓塞術后復發的處理

寇小波， 王朝華

（四川大學華西醫院，成都 610000）

頸內動脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF）是指海綿竇段頸內動脈壁或分支破裂，致頸內動脈與海綿竇之間形成的異常交通。大部分CCF為外傷因素所致，稱為外傷性頸內動脈海綿竇瘺（TCCF），自發性頸內動脈海綿竇瘺（SCCF）相對少見。自1974年Serbinenko等[1]首創了可脫球囊栓塞治療CCF以來，因其有效、安全、經濟等優勢成為CCF的首選治療方法，治愈率為85%～98%[2-3]。但因瘺口大小、瘺口多少、顱底骨折片、球囊內壓力等因素[4]，仍有少數患者復發，而且還可能引發嚴重并發癥。本文回顧性分析2008年9月—2018年5月華西醫院CCF首次球囊栓塞349例，術后復發24例患者的病歷資料，探討球囊栓塞治療CCF術后復發的原因及處理原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月—2018年5月華西醫院CCF球囊栓塞349例，復診248例（101例患者出院后未復診），其中24例患者出現再發凸眼、頭痛等臨床表現，經造影證實復發，復發率為6.8%，其中男16例，女8例，年齡范圍15～57歲，中位年齡38歲。中位復發時間21.6 d（最早術后2 d，最晚172 d，1個月內復發21例，1個月后復發3例）。復發后的臨床表現為不同程度的頭痛、搏動性突眼、視力下降、眼球活動受限、鼻腔出血及顱內血管雜音，其中11例伴有不同程度的頭部疼痛，18例伴凸眼、結膜充血，10例伴有患側視力減退，1例僅存光感，6例眼球活動受限，1例伴鼻腔出血。經眼靜脈引流18例，經頸內靜脈引流5例（巖上竇、巖下竇），混合型靜脈引流1例（眼靜脈、蝶頂竇）。

1.2 治療方法

24例CCF球囊栓塞術后復發的患者中再次施行球囊栓塞治愈14例，余10例復發患者中，1例單個小瘺口患者僅有顱內雜音，經間斷壓迫患側頸總動脈瘺口逐漸閉塞痊愈；2例患者因多瘺口，單純球囊完全閉塞瘺口困難，行球囊聯合彈簧圈栓塞成功（圖1）；1例患者因瘺口較小，微導管進入瘺口困難，且勁內動脈閉塞實驗（BOT實驗）陽性，經眼上靜脈到達海綿竇內行彈簧圈閉塞瘺口治愈；1例患者瘺口成角較大（圖2），1例患者海綿竇瘺較大術前評估球囊栓塞存在壓迫癥狀可能，1例患者因復查數字減影血管造影（DSA）存在多個瘺口，故3例均行覆膜支架（willis支架）治療；2例患者因瘺口近端血管迂曲支架置放困難，且頸外動脈參與供血，故行液體膠（ONYX膠）栓塞治愈；1例患者多瘺口，且瘺口大，BOT實驗陰性，行球囊閉塞患側頸內動脈。

2 結果

24例患者再次介入術后，1例患側視力僅存光感的患者視力未恢復，其余患者術前癥狀于術后1 d到1個月內全部消失。其中17例分別于術后3個月、9個月、24個月復查DSA均未再復發；5例分別于術后3個月、12個月復查DSA均未復發之后未再復診；2例術后3個月復查均未復發之后未再復診。

3 討論

本文統計24例復發患者的瘺口位置、瘺口數量、瘺口流量、側枝供血、是否閉塞勁內動脈等研究參數，分析復發因素如下：①球囊早泄或移位，為CCF球囊栓塞術后復發的主要因素[5]，本組共15例發生球囊早泄，原因考慮球囊內外濃度差、球囊內壓力異常增高、壓力不均等引起[6]；4例因術中球囊位置調整欠佳，術后隨動脈血流沖擊及搏動可使球囊移位導致瘺口部分再通引起復發[7]。②顱底銳性異物或骨折片刺破充盈球囊[8]。③瘺口大?。函浛谠酱笄蚰彝７旁嚼щy，釋放球囊多可導致海綿竇內壓力異常增高，瘺口處球囊損傷瘺口，導致瘺口進一步擴大增大復發幾率[9]。④側支供血：術后局部血流動力學改變，導致頸內、頸外動脈系統和大腦前、后循環吻合支血管開放引起復發[10]。⑤可脫球囊主要成分為乳膠，可因本身原因導致球囊破裂、變形、移位或早泄等[11]。以上各種原因均可能引起CCF治療后的復發。

對于球囊栓塞術后復發的CCF患者，大多數仍可經再次球囊栓塞治愈。本組24例患者中14例經再次單純球囊栓塞治愈。多次復發者需分析尋找復發原因，采取合適的治療方式，必要時結合開顱手術予以治療。處理復發CCF時我們可遵循以下原則：①保守治療：瘺口較小，流量較低，且臨床癥狀輕微的患者，可以通過定期復查頭顱DSA，隨訪臨床表現，通過壓迫患側頸總動脈使瘺口自行閉塞。本組1例患者復發后僅有輕微顱內雜音，采取壓迫患側頸總動脈后瘺口閉塞。②彈簧圈栓塞：海綿竇內異物刺破球囊；瘺口過小或多發，球囊不能進入海綿竇或者海綿竇內已經填塞球囊，再向海綿竇內填塞球囊困難等因素，可選擇球囊聯合微彈簧圈栓塞，微彈簧圈栓塞時須致密填塞瘺口，以減少復發的可能[11-12]。③覆膜支架：小瘺口、多瘺口或小的海綿竇瘺，球囊無法進入；瘺口較大，球囊停留困難；海綿竇內異物反復刺破球囊；球囊無法治療頸內動脈橫斷傷和合并夾層的瘺口等情況時[13]可采取willis支架治療。但對于血管扭曲或瘺口位于前膝段或虹吸段的復發患者應避免使用willis支架[14]。④ONYX膠：瘺口較大，球囊不能停留；海綿竇內異物；瘺口近端血管迂曲，支架難以通過；有其他動脈參與供血（如頸外動脈）等情況的患者可在球囊輔助下行液體膠栓塞[15-16]。⑤靜脈入路栓塞：經動脈途徑導管無法到位，經動脈球囊栓塞未能將瘺口完全閉住，導管再無法進入瘺口；遠側仍有血液向瘺口逆行充盈，經動脈導管無法到達瘺口等情況，可選擇經靜脈途徑進行栓塞；例如經眼靜脈或巖下竇、巖下竇-海綿竇、乙狀竇-巖上竇-海綿竇、面靜脈-眼上靜脈-海綿竇入路等[17]。⑥主干（頸內動脈）閉塞：頸內動脈閉塞應相當慎重，僅適用于多種栓塞方法治療后仍反復復發，且無其他栓塞材料可使用時才可考慮。應先行患側BOT實驗，BOT實驗陰性，與患者及家屬充分告知病情后才可永久閉塞頸內動脈[18]。

可脫球囊栓塞因其臨床操作方便、價格低廉等優勢，仍是CCF及復發CCF的首選治療方法。但臨床上CCF復發如果是以下原因所導致：①瘺口小或多發，球囊不能進入竇內。②因顱底骨折，球囊被骨折片剌破。③瘺口較大，海綿竇腔內填塞多個球囊時，瘺口仍未完全閉合，且已無法再送入球囊。④多個球囊充填出現壓迫癥狀或頸內動脈明顯受壓狹窄甚至閉塞。⑤頸內動脈橫斷傷及合并夾層瘺口。則不再考慮球囊栓塞治療，應認真分析其復發原因，根據不同的復發機理制訂相對應的治療方案，以達到滿意的臨床療效。本組臨床資料分析顯示，隨著彈簧圈、ONYX膠、willis支架等介入材料的更新發展對復發的CCF患者帶來了更多的治療方式。